Стеноз гортани у детей клинические рекомендации

Стеноз гортани у детей клинические рекомендации

Хронические рубцовые стенозы гортани

  • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

Хронический рубцовый стеноз гортани

Список сокращений

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлексная болезнь

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

КТ — компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

СКТ — спиральная компьютерная томография

ХРСГ – хронический рубцовый стеноз гортани

Термины и определения

Хронический рубцовый стеноз гортани (ХРСГ) — частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания

Хронический рубцовый стеноз гортани — частичное или полное сужение просвета гортани, вызванное рубцовым процессом в слизистой оболочке и хрящах гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании.

Синонимы — стеноз гортани

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами возникновения ХРСГ являются:

  1. Травмы, возникшие в результате несчастного случая, и послеоперационные (ятрогенные).
  2. Хронические воспалительные язвенно-некротические процессы.
  3. Острые воспалительные процессы.

1.3 Эпидемиология

За последние несколько десятков лет возросло количество пациентов с ХРСГ. Можно выделить несколько причин этой тенденции. Во-первых, отмечается увеличение количества пострадавших получивших травмы различной степени тяжести в результате транспортных, техногенных аварий и катастроф, природных катаклизмов, а также в ходе военных конфликтов. Как следствие — увеличение числа пациентов, находящихся на длительной искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделениях реанимации и анестезиологии, многим из которых выполняют трахеостомию. Во-вторых, развитие и прогресс в медицине, в том числе анестезиологии и реаниматологии, хирургии, способствовали тому, что стали возможны сложные хирургические операции на гортани и трахеи. В результате хирургических вмешательств, интубации и ИВЛ возможно развитие стеноза гортани или трахеи. И третья причина – острые и хронические воспалительные, системные и инфекционные заболевания [1,4,8,9,11].

Стенозы гортани встречаются в 7,7% случаев от числа всех заболеваний ЛОР-органов. Дети с врожденными стенозами гортани составляют 6% от числа пациентов с рубцовыми стенозами.

1.4 Кодирование по МКБ 10

J38.6 – стеноз гортани

1.5 Классификация

По причине возникновения рубцовые стенозы делятся на:

  1. Постоперационные (40-65% случаев).
  2. Постинтубационные (25-30% случаев).
  3. Посттравматические (до 5 % случаев).
  4. Идиопатический (менее 1% случаев).

По локализации:

  1. Стенозы подголосового отдела гортани.
  2. Стенозы надголосового отдела гортани.
  3. Стенозы межголосового отдела гортани.
  4. Гортанно-трахеальные стенозы.

В зависимости от распространенности рубцового стеноза гортани:

  1. Ограниченный (процесс в пределах одной анатомической части, протяженностью не более 10 мм).
  2. Распространенный (процесс занимает более одной анатомической части, протяженностью более 10 мм).

По степени сужения просвета рубцовые стенозы делятся на:

  1. 1 степени – сужение просвета до 1/3 диаметра;
  2. 2 степени – сужение просвета от 1/3 до ? диаметра;
  3. 3 степени – сужение более 2/3 диаметра.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

При ХРСГ пациентов жалуются на периодическую осиплость, поперхивание, иногда ощущение саднения и парестезии в проекции гортани, приступообразный кашель. При ограничении подвижности голосовых складок недостаточность дыхательной функции гортани проявляется при физических нагрузках (одышка). При значительных ХРСГ возникает состояние постоянной дыхательной недостаточности (одышка в покое), выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. При медленном развитии ХРСГ пациент более адаптирован к возникающей кислородной недостаточности, и наоборот.

Группы риска: перенесшие интубацию гортани, трахеостомию, пациенты с ГЭРБ, детский возраст.

2.2 Физикальное исследование

  • Рекомендовано при физикальном исследовании пациентов ХРСГ обращать внимание на голос пациента, наружные контуры шеи и гортани, подвижность скелета гортани пальпаторно и при глотании, участие мышц шеи в фонации. Стеноз гортани выявляют по характеру одышки и наличию стридора при осмотре пациентов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Обычно ХРСГ возникает в наиболее узких местах: на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве. Морфологически ХРСГ, обычно, является следствием пролиферативных процессов, в результате которых происходит развитие соединительной ткани, преобразующейся в фиброзную ткань, обладающую склонностью в процессе своего развития к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Если альтеративный процесс касается и хрящей гортани, то происходит их деформация и заваливание в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. В более легких формах рубцовых стенозов гортани на уровне голосовых складок происходит их обездвиживание, а в случаях поражения суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но зато резко страдает голосообразование.

При воспалительных процессах (изъязвления, грануляции, специфические гранулемы), на стадии его разрешения, на месте воспаления активизируются репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения гортани. Особенно выраженный ХРСГ возникает после перенесенного хондроперихондрита. В некоторых случаях, при специфическом воспалении (склерома) рубцевание идёт без предшествующего изъязвления. Так при склероме гортани, инфильтраты локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи [1,3,12,13].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:
  1. Клинический анализ крови.
  2. Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина.
  3. Исследование газового состава крови.
  4. Анализ крови на сифилис.
  5. Анализ крови на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
  6. Анализ крови на гепатиты В и С.
  7. Общий анализ мочи.
  8. Исследование содержимого гортани и трахеи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение микроларингоскопии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Абсолютное предпочтение следует отдавать проведению микроларингоскопии, которая может быть осуществлена с помощью непрямого осмотра гортани с использованием микроскопов и бинокулярных луп, применения эндоскопической техники 70° и 90° (непрямая ларингоскопия). Прямая ларингоскопия и эндофиброскопия гортани и трахеи проводится в специализированном отделении под наркозом [4,5,8].

  • Рекомендована запись осмотра на видеоноситель, так как это дает возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом в процессе лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарий: Если возможности провести микроларингоскопию нет, пациента следует отправлять на консультацию в те учреждения, где этот способ диагностики существует.

  • Рекомендовано проводить рентгенологическое исследование органов шеи, включая компьютерную томографию (КТ), спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), что позволяет выявить отделы гортани, вовлечённые в рубцовый процесс [5,8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

  • Рекомендовано исследование функции внешнего дыхания, которое позволяет выявить степень дыхательной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

2.5 Консультации других специалистов

  • Рекомендованы консультации врачей гастроэнтеролога, торакального хирурга, пульмонолога, аллерголога, эндокринолога, терапевта, ревматолога и фтизиатра для выявления этиопатогенетических факторов развития воспалительного процесса в гортани и при распространении рубцового процесса за пределы гортани.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

Цель лечения — восстановление структуры и функции полых органов шеи путем хирургической реконструкции и протезирования поврежденных структур. Конечный этап лечения – декануляция пациентов.

Показания к госпитализации:

  • При острых стенозах 1-2 степени – в профильные отделения по этиологическому принципу.
  • При острых стенозах 3-4 степени в реанимационное отделение для проведения продленной интубации или трахеостомии.
  • При хронических стенозах – плановая госпитализация для реконструктивных операций (ларинготрахеопластики при рубцовых стенозах, латерофиксации голосовой складки или аритеноидэктомии при пралитических стенозах) в специализированные отделения, имеющие лицензию на проведение подобного типа лечения.

Особые группы пациентов

Допуск особых групп пациентов (беременных, пожилых, с сопутствующей патологией и пр.) определяется исключительно степенью анестезиологического риска.

3.1. Консервативное лечение

  • Не рекомендовано консервативное лечение.
Читайте также:  Срок годности раствора для линз

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

3.2.Хирургические методы лечения

  • Рекомендовано хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: эндоларингеальные операции (с использованием СО2 лазера, электрохирургической и радиоволновой хирургии) [8,12];комбинированные операции, осуществляемые эндоларингеальным доступом и трансцервикально (с использованием СО2 лазера, электрохирургической и радиоволновой хирургии);операции, осуществляемые открытым доступом (ларингофиссуры и пр.) [2,4].

  • Рекомендовано в послеоперационном периоде введение растворов глюкокортикостероидов внутривенное и эндоларингеальное. При необходимости – антибактериальная терапия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

4. Реабилитация

  • Рекомендовано осуществлять реабилитацию при ХРСГ только после ушивания трахеостомы [2,8,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Проводят реабилитацию фонопеды совместно с фониатрами. Реабилитация пациентов с ХРСГ включает в себя, как голосовую, так и дыхательную реабилитацию.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Рекомендовано начинать профилактику ХРСГ при ИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: интубация трахеи не должна приводить к повреждению структур гортани. В реанимационном отделении должен проводиться уход за трахеостомой, своевременное деканулирование пациентов. Необходимо в течение месяца наблюдение отоларинголога по месту жительства после ИВЛ и трахеостомии [1,3,7,14]. При возникновении воспалительных посттравматических процессов в гортани необходимо проведение адекватной терапии (см. раздел 3.1) [2,9,10]. Диспансерное наблюдение проводится в течение года, каждые 3 месяца.

  • Рекомендовано всех пациенты с ХРСГ после хирургического лечения наблюдать в течение 6 месяцев (на 1, 7 и 14 сутки, через 1, 2, 3 и на 6 месяц). При наличии ларингофиссуры с установленной Т-образной трубкой через 3-6 месяцев проводится попытка деканюлации с последующим ушиванием ларингостомы [2,9,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерий

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена микроларингоскопия (при постановке диагноза)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

  • Союз педиатров России

Оглавление

1 Краткая информация

1.1 Определение

Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и подскладочного пространства с сужением просвета. Ранее «стенозирующий ларинготрахеит».

Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители крупа — респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).

Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

1.3 Эпидемиология

Круп

  • наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
  • 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
  • в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
  • 5% детей требуется госпитализация
  • 3% госпитализированных требуется ИВЛ

Эпиглоттит

  • редкая болезнь
  • до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 — Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 — Острый эпиглоттит

1.5 Примеры диагнозов

1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.

1.6 Классификация

По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)

I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.

IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.

Остановка дыхания и сердца.

Степень стеноза гортани — тяжесть крупа — можно оценивать баллами по шкале Westley

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обструктивный ларингит (круп)

  • Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
  • Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
  • Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
  • Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.

Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.

Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.

Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.

Эпиглоттит

  • Тяжелая бактериальная инфекция.
  • Начинается остро с высокой температуры и ухудшения состояния.
  • Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.
  • Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в лежачем положении.
  • Лающего кашля нет.

2.2 Физикальное обследование

Обструктивный ларингит (круп)

Признаки респираторного дистресса:

  • цианоз,
  • участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
  • втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.

Для измерения сатурации О2пульсоксиметрия.

Эпиглоттит

Диагностируется по характерным клиническим признакам.

Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.

С лейкоцитозом >15·10 9 /л, повышенным СРБ и прокальцитонином.

Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.

2.3 Лабораторная диагностика

Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.

При подозрении на эпиглоттит:

  • общий анализ крови,
  • СРБ,
  • при необходимости – уровень прокальцитонина.

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.

2.5 Дифференциальная диагностика

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита

  • Круп 6 месяцев – 3 года
  • Эпиглоттит старше 3 лет
  • Круп Постепенное (24 – 72 ч)
  • Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)
  • Круп Катаральные явления в продроме, грубый, лающий кашель, осиплость, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, умеренная боль в горле
  • Эпиглоттит Умеренный ринит, несильный кашель, приглушенный голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе, боль в горле, «опасные» признаки: гиперсаливация, тризм

Лихорадка и интоксикация:

  • Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
  • Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание
  • Круп Сужение дыхательных путей
  • Эпиглоттит Отек надгортанника (симптом «большого пальца» в боковой проекции)

Дифференциальная диагностика синдрома крупа:

  • бактериальный трахеит;
  • инородное тело гортани;
  • абсцессы глотки;
  • увулит;
  • ангионевротический отек гортани;
  • дифтерийный (истинный) круп;
  • инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

Антибактериальная терапия не рекомендуется — неэффективна.

Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.

Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.

Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.

При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):

  • стеноз 2 степени ;
  • стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
  • детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
  • при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.

При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.

Читайте также:  Таблетки фарестон

В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.

Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.

Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.

Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.

При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.

При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:

  • до 4 лет не более 2.5 мл;
  • старше 4 лет не более 5 мл.

Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.

Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% — оксигенотерапия.

Стеноз гортани 3 степен и требует неотложной интубации.

3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.

Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

Запрещено:

  • ингалировать;
  • осуществлять седацию;
  • провоцировать беспокойство.

Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:

  • 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
  • при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.

После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях не требуется.

При асфиксии и невозможности проведения интубации — трахеотомия.

3.4 Показания к госпитализации

При крупе

Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза — крайне редко.

Показания к госпитализации:

  • стеноз 2-3 степени;
  • невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
  • прогрессирующее ухудшение состояния.

Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.

Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.

При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).

Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.

При эпиглоттите

Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.

Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:

  • частое кормление меньшими порциями;
  • регулярные курсы терапии.
  • вакцинация против гриппа;
  • вакцинация против гемофильной инфекции;
  • вакцинация против пневмококка.

Диспансерное наблюдение не требуется.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение

6.1 Исходы и прогноз

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.

При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Стеноз гортани – это патологический процесс, связанный со значительным уменьшением или полным закрытием ее просвета, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании и нарушению голосообразования, возникающее в течение быстрого или длительного времени [1,2,5,6].

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

е) при парезах голосовых складок.

IV степень – асфиксия (расстройство сердечно-сосудистой деятельности, падение АД, остановка дыхания).

• Распространенный – процесс, охватывающий более одной анатомической области гортани и распространяющийся более чем на 10мм.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

отличительных признаков в анализах крови не отмечается.

• МРТ гортани – важным достоинством является его высокая разрешающая способность, а так же большая чувствительность в изображении мягких тканей. Данный метод, в отличие от рентгеновской томографии, позволяет получить изображение органа в любом сечении [3,4,5,6].

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Диета – в зависимости от возраста пациента.

щелочные ингаляции, ингаляции с химотрипсином;

горчичники, горячие ножные ванны.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

рокурония бромид, атракурия бесилат.

севофлуран, тиопентал натрия.

Физиолечение – ингаляции с увлажненным кислородом, УФО, электрофорез на область шеи.

в экстренных случаях проводится коникотомия — срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия (крикотомия) -рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. У детей старше 8 лет возможен пункционный вариант коникотомии, когда перстнещитовидная мембрана пунктируется катетером на игле размером 14-16 G с присоединенным шприцом, которым постоянно аспирируется воздух.

Операции на гортани с наружным доступом показаны при рубцовых стенозах гортани III-IV степени, протяженности стеноза более 1,5 см и неэффективности проводимого консервативного и эндоскопического лечения.

• Использование микродебридера – проводят с помощью универсальной консоли с набором ларингеальных лезвий.

• набор гортанных микрохирургических инструментов

• Реконструктивно-пластические операции с проведением стентирования гортани – с установлением силиконовых стентов на сроки от 1 месяца до 2 месяцев.

Первым этапом данных видов операций является проведение трахеостомии – вскрытие трахеи. У детей проводят операцию под интубационным наркозом. Положение ребенка – лежа на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой. Для фиксации трахеи перед разрезом, ее прошивают прочной нитью через межтрахеальную связку поперечно на одно кольцо выше места последующего разреза. Фиксируя трахею прошитой нитью, следующим этапом ее прошивают вновь уже двумя вертикальными нитями параллельно будущему разрезу трахеи, отступя друг от друга не более чем на 0,5 см. Натягивая нити кверху и в стороны, трахею вскрывают с пересечением двух ее колец между натянутыми нитями, затем без усилий вводят трахеотомическую канюлю. После введения канюли, фиксирующие трахею нити закрепляют на шее лейкопластырем и удаляют через 5-6 дней после сформирования стойкого трахеального устья.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными заболеваниями у детей. В предыдущие годы тяжелое течение ОРВИ чаще сопровождалось нейротоксикозом и пневмонией, а в последнее время наблюдается прогрессирующий рост частоты острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ).

При этом симптомы ларинготрахеита отмечаются у половины больных ОРВИ, из них до 75% случаев — с прогрессирующими явлениями стеноза гортани. ОСЛТ чаще наблюдается у мальчиков (до 70%).

Встречаемость ОСЛТ зависит от возраста: в возрасте от 6 до 12 месяцев — в 15,5% случаев, на втором году жизни — в 34%, третьем — в 21,2%, четвертом — в 18%, старше 5 лет — в 11,3%. Летальность при ОСЛТ составляет от 0,5 до 13%, а при декомпенсированных формах — от 3 до 33%.

В отечественной медицине ОСЛТ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп», что достаточно ярко выявляет сущность клинических проявлений заболевания (стридор, «лающий» кашель, осиплость голоса).

Определение. Острый стенозирующий ларинготрахеит (МКБ-10 J05.0) — это обструкция верхних дыхательных путей, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности и характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

Этиопатогенез ларинготрахеита

ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т. д. Однако этиологическая структура ОСЛТ может изменяться в зависимости от времени года, эпидемической обстановке, района проживания, возраста детей. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции.

Читайте также:  Справочник по неврологии

Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами —отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов и гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого.

Нарастание стеноза приводит к нарушению гемодинамики, накоплению в воспаленных тканях недоокисленных продуктов, которые повышают проницаемость клеточных мембран, что приводит к усилению отека слизистой оболочки, а следовательно — к прогрессированию стеноза, возникает своеобразный порочный круг.

Возникновение острой дыхательной недостаточности (ОДН) при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей, которые перечислены ниже:

  • дыхательная система у детей 1 года жизни не имеет значительных функциональных резервов;
  • у детей первого полугодия жизни нижний носовой ход практически отсутствует, верхние дыхательные пути более узкие и короткие, дыхание осуществляется преимущественно через нос (из-за относительно маленького объема полости рта и относительно большого языка);
  • у детей сравнительно небольшой объем грудной клетки, где значительное место занимает сердце, а объем легких (площадь альвеол) невелик;
  • частый метеоризм приводит к подъему купола диафрагмы и сдавлению легких;
  • ребра у грудных детей расположены горизонтально, у детей раннего возраста отмечается преимущественно брюшной тип дыхания;
  • надгортанник у грудных детей мягкий, легко теряет способность герметически закрывать вход в трахею, что увеличивает вероятность аспирации содержимого желудка в дыхательные пути;
  • небольшое расстояние между надгортанником и бифуркацией трахеи не позволяет вдыхаемому воздуху в достаточной степени увлажняться и согреваться, что способствует развитию воспалительных процессов;
  • у детей грудного возраста с перинатальными повреждениями ЦНС кашлевой рефлекс снижен, что затрудняет отхаркивание мокроты;
  • в области подскладочного пространства имеется физиологическое сужение дыхательных путей, что ускоряет развитие крупа;
  • хрящи трахеи мягкие, легко спадаются;
  • тяжесть течения ОСЛТ усугубляется возможным наличием у ребенка врожденного стридора, вследствие аномалии развития черпаловидных хрящей;
  • ребенок грудного возраста большую часть времени находится в горизонтальном положении, что снижает вентиляцию легких;
  • склонность к возникновению спазма дыхательных путей;
  • высокая васкуляризация слизистых дыхательных путей;
  • детям раннего возраста свойственна функциональная незрелость центральных механизмов регуляции дыхания.

Клинические классификации ОСЛТ

1. В зависимости от вида вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т. д.).

2. По клиническому варианту: первичный, рецидивирующий.

3. По тяжести течения: 1-я стадия — компенсированная, 2-я — субкомпенсированная, 3-я —декомпенсированная, 4-я — терминальная (асфиксия).

4. В зависимости от клинико-морфологической формы стеноза выделяют:

  • отечную форму инфекционно-аллергического происхождения, характеризующуюся быстрым нарастанием стеноза в остром периоде ОРВИ;
  • инфильтративную форму вирусно-бактериального происхождения, при которой стеноз развивается медленно, но прогрессирует до тяжелой степени;
  • обтурационную форму, проявляющуюся нисходящим бактериальным процессом по типу фибринозного воспаления трахеи и бронхов.

Ургентная ситуация возникает как результат быстрого перехода компенсированного патологического процесса в стадию декомпенсации.

Клинические проявления ларинготрахеита

Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка.

Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли.

При стенозе легкой выраженности — менее 2 баллов; при стенозе средней тяжести — от 3 до 7 баллов; при стенозе тяжелой степени выраженности — более 8 баллов.

Возможный диагноз ОСЛТ следует формулировать следующим образом: «Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией гортани, врожденным стридором, эпиглоттитом, синдромом спазмофилии с ларингоспазмом, инородным телом верхних дыхательных путей, травмами гортани, ангиной Людвига, заглоточным и паратонзиллярным абсцессами, мононуклеозом, папилломатозом гортани и трахеи.

Неотложная помощь при ларинготрахеите

Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.

Перед началом медикаментозной терапии следует уточнить возможное ранее использование каких-либо лекарств (особенно назальных каплей — нафазолина и др.).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, при отсутствии противопоказаний — проводят ингаляцию ингаляционным кортикостероидом будесонидом через небулайзер: пульмикортом или буденитом в дозе 0,5 мг.

При стенозе 2 стадии рекомендовано проведение ингаляции суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг будесонида). Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 часа.

В случае неполного купирования и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, или ввести через небулайзер будесонид в дозе 0,5–1 мг. Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 часа.

При стенозе 3 стадии показано внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг и будесонида через небулайзер в дозе 2 мг. Медицинский работник, оказывающий ребенку помощь, должен быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации, интубации трахеи или коникотомии.

Больного необходимо госпитализировать, желательно в положении сидя, при необходимости —вызвать реанимационную бригаду СМП.

При стенозе 4 стадии показана интубация трахеи; при невозможности ее проведения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.

Во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии. Ребенка следует госпитализировать в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить, так как страх и форсированное дыхание при крике и беспокойстве способствуют прогрессированию стеноза.

Альтернативная терапия нафазолином

В случае высокой температуры тела ребенка, отсутствия небулайзера, будесонида и противопоказаний к применению адреномиметиков возможно использование альтернативной терапии нафазолином (нафтизином).

При стенозе 1 стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье, проводят ингаляцию 0,025% раствором нафтизина.

При стенозе 2 стадии эффективно интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина из расчета 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл раствора нафтизина, но не более 0,5 мл.

Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой.

Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. Если удалось полностью купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим обязательным активным врачебным наблюдением через 3 ч.

Повторное интраназальное введение нафтизина допустимо не более 2–3 раз в сутки с перерывом в 8 ч.

В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

При стенозе 3 стадии необходимо внутривенно ввести дексаметазон из расчета 0,7 мг/кг или преднизолон 5–7 мг/кг, повторить интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина. Больного ребенка следует экстренно госпитализировать.

Начиная со 2-й стадии ОСЛТ необходимо проводить пульсоксиметрию.

На догоспитальном этапе следует избегать введения седативных препаратов, так как возможно угнетение дыхания ребенка.

При ОСЛТ не обосновано применение ингаляций 0,1% адреналина (0,01 мг/кг), а на Российском фармацевтическом рынке рацемический адреналин отсутствует. Кроме того, при этом необходимо проводить ЭКГ-мониторинг и постоянный тщательный контроль частоты сердцебиения и АД для выявления признаков симпатикотонии.

Показания к госпитализации при ларинготрахеите

  • все случаи стеноза II степени тяжести и более;
  • пациенты со стенозом I степени на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;
  • дети 1 года жизни и глубоко-недоношенные по анамнезу;
  • дети из социально неблагополучных семей;
  • невозможность обеспечения постоянного динамического врачебного наблюдения за состоянием ребенка с ОСЛТ.
Ссылка на основную публикацию
Стеноз бронхов у детей
Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких....
Стенки матки утолщены что значит
Любой врач всегда советует проходить регулярно профилактические осмотры для того, чтобы не пропустить никакого заболевания. Это говорят и гинекологи, ведь...
Стенки полости зуба
Что такое перфорация и ее виды Под перфорацией понимают патологию зуба, которая проявляется как отверстие в зубной ткани, перетекающее в...
Стеноз гортани 3 степени у детей
Симптомы Формы Причины Диагностика Лечение Осложнения и последствия Профилактика Симптомы стеноз гортани у ребенка I стадия: дыхание более редкое и...
Adblock detector