Тимэктомия ход операции

Тимэктомия ход операции

Большинство новообразований средостения оперируют, производя боковую торакотомаю или полную срединную стернотомию. Срединную стернотомию выбирают при струме и опухолях вилочковой железы. В тех случаях, когда струма средостения связана с шейным, прибегают к шейно-медиастинальному доступу. Оперативное вмешательство начинают на шее разрезом по Kocher и, если не удается извлечь и экстирпировать струму из шейного доступа, шейный разрез продолжают вниз и производят срединную стернотомию. Встречаются гигантские опухоли, прорастающие в обе плевральные полости, при них приходится производить поперечную стернотомию с двухсторонней торакотомией. Такого рода доступ связан со значительным нарушением дыхательной функции, поэтому желательно избегать его.

Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше всего оперировать при боковом доступе, производя стандартную торакотомию. В зависимости от расположения того или иного образования разрез производят кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответствующего межреберья. Небольшие доброкачественные опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярного доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки.

Эксплорация и экстирпация опухоли

После выделения опухоли средостения пальпируют ее. При ощущении флуктуации можно предположить, что это киста средостения. Следует быть осторожным, чтобы не принять аневризму за другое образование средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы и некоторые разновидности саркомы иногда имеют смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и замазковидные части). В некоторых опухолях пальпируются плотные участки кальцифицированной ткани (дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если жидкое содержимое находится под сильным напряжением, киста может лопнуть. Нередко вылущивание опухоли затруднено из-за ее больших размеров. В таком случае киста тщательно и осторожно выделяется, а затем ее пунктируют и жидкое содержимое отсасывают. Место пункции зашивают или лигируют. Подозрение на наличие аневризмы (сходное расположение, пульсация) проверяют, производя пробную пункцию тонкой иглой. Отсутствие крови при пункции еще не исключает возможности аневризмы, которая может быть заполнена слоистым организовавшимся тромбом!

Прежде чем перейти к экстирпации опухоли, необходимо произвести осмотр и топографически сориентироваться в отношении связи опухоли с окружающими органами (большими сосудами, перикардом, легким, бронхами, средостением, нервами и спинно-мозговым каналом). Идя сверху вниз, разъединяют окружающую опухоль (кисту) медиастинальную плевру. Нередко при этом проникают в район прохождения трех основных нервных стволов (в заднем средостении — симпатическая цепочка, в средней части средостения — блуждающий нерв, а в переднем — диафрагмальный нерв). Эти нервные стволы необходимо щадить. Доброкачественные опухоли и кисты окружены капсулой, хорошо дифференцированной от окружающих тканей. Их можно легко выделить, отпрепарировать и удалить. Некоторые из злокачественных опухолей прорастают в окружающие ткани; это обстоятельство во многом определяет операбильность данного процесса. Часть перикарда, диафрагмы или легкого может быть удалена вместе с опухолью. Проникновение опухоли в крупные сосуды, сердце и грудную стенку онкологически означает инкурабильность, даже в тех случаях, когда в техническом отношении экстирпация опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей средостения следует особо рассмотреть специальные вопросы операционной техники.

Специальная техника операции

Эндоторакальная медиастинальная струма

Примерно в 5% случаев струмы средостения находят истинную эндоторакальную струму (автономную струму), исходящую из эмбриональных зачатков щитовидной железы в средостении. В большинстве случаев медиастинальная струма является загрудинным продолжением шейной части щитовидной железы. Щитовидная железа может быть без особого перехода в виде монолитного конгломерата соединена с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда шейная часть струмы только в той или иной степени соединена отшнуровавшимся перешейком от ее грудной части, или даже эта отшнурованная часть выглядит как тонкий шнурок, связующий перешеек (struma endolhoracica falso).

Сравнительно нередко в этих случаях после струмэктомии, произведенной на шее, возникает «медиастинальный рецидив». 7% медиастинальных струм злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973). Малигнизация не имеет внешних характерных проявлений. Сильное сдавливание окружающих органов (например, полой вены) не является типичным, оно может быть вызвано и доброкачественной опухолью. Крупная доброкачественная опухоль средостения, подтвержденная гистологически, включившись в верхнюю апертуру грудной клетки, вызывает сдавливание ветвей верхней полой вены и значительное повышение венозного давления. Расширенные вены создают характерную коллатеральную сеть. При ангиографии полой вены эта коллатеральная сеть отчетливо видна.

Для удаления эндоторакальной струмы можно выбрать как срединную стернотомию, так и комбинированный шейно-медиастинальный доступ. Иногда начинают со срединной стернотомии, выделяют и отделяют струму от окружающих тканей, а затем, после закрытия стернального разреза, удаляют ее через шейный доступ. Мы, однако, придерживаемся мнения о целесообразности обратного порядка оперативного вмешательства. Все более и более часто приходится встречаться с тем обстоятельством, что, начиная операцию на шее, удается извлечь струму, располагающуюся глубоко в средостении, иногда до бифуркации трахеи, так что необходимость в стернотомии отпадает.

Основной опасностью при такой операции является возможность повреждения больших вен. Струма отодвигает левую плечеголовную вену (безымянную вену) кпереди и поднимает ее в вентральном направлении. Уже во время проведения стернотомии следует думать о том, что эта вена расположена сразу за грудиной. Правая плечеголовная (безымянная) вена отодвигается струмой вправо, при этом она сильно изгибается и образует дугу того же направления. При выделении струмы легко повреждаются расширенные и извитые венозные коллатерали. Нижняя щитовидная артерия может простираться далеко вглубь средостения вдоль шейного и медиастинального ложа через перемычку, соединяющую эти два отдела струмы.

Струма, опускаясь от шеи в средостение, простирается впереди больших сосудов (преваскулярно), редко сзади этих сосудов (ретроваскулярно). Как правило, струма асимметричной формы, так как с левой стороны дуга аорты ограничивает ее распространение. Поэтому чаще всего наибольшая часть струмы располагается справа от грудины. Она нередко кольцом охватывает торакальную часть трахеи и распространяется между трахеей и пищеводом. При мобилизации ретроваскулярно расположенной струмы можно легко повредить проходящий справа возвратный нерв, который проходит вокруг подключичной артерии в месте ее выхода из плече-головного ствола.

После окончания оперативного вмешательства ложе, в котором располагалась струма, дренируют, присоединяя дренаж к отсосу. При срединной стернотомии дренаж выводят через эпигастрий. При шейном доступе дренаж выводят на шее, а при шейно-медиастинальном комбинированном вмешательстве дренирование производят как на шее, так и в эпигастрии.

Аденома эпителиальных телец в 20% всех случаев локализуется в передне-верхнем средостении (Derra, 1961). В тех случаях, когда хирург, несмотря на характерную симптоматику, не находит аденому эпителиальных телец на шее, он должен искать ее в средостении и произвести срединную стернотомию.

Опухоли вилочковой железы

В хирургии переднего средостения вилочковая железа играет важную роль. Вилочковая железа обуславливает развитие различных доброкачественных, злокачественных и кистозных новообразований. Опухоли вилочковой железы примерно в 70% случаев связаны с тяжелой миастенией. Однако значительно чаще можно наблюдать миастению без опухоли вилочковой железы. В таком случае миастения протекает на фоне гиперплазии вилочковой железы. Тимэктомия производится и в этих случаях, если медикаментозное лечение не дает результатов.

Вилочковая железа простирается от вырезки грудины до верхних границ перикарда. В горизонтальном направлении эта железа доходит до линий прохождения диафрагмальных нервов. Обе доли железы расположены позади грудины довольно симметрично. Наиболее удачным доступом служит срединная стернотомия, независимо от того, по каким показаниям проводится тимэктомия (опухоль вилочковой железы или ее гиперплазия, миастения). К передней поверхности вилочковой железы проходят сосуды из внутренней грудной артерии и вены. Эти сосуды пересекаются после их перевязки. Затем в обе стороны отодвигают плевру, приподнимают нижний полюс железы и шаг за шагом мобилизуют железу по направлению снизу вверх. От задней поверхности вилочковой железы идут один или два мощных венозных ствола, впадающих с каждой стороны в соответствующие плече-головные вены. После их перевязки и пересечения дальнейшее выделение и удаление гиперплазарованной железы или доброкачественной тимомы происходит без особых трудностей. Исходящая из вилочковой железы лимфосаркома или карцинома, как правило, иноперабильна. Лучевая терапия в каждом подобном случае не должна оставаться без внимания, независимо от того, будет ли удаляться вилочковая железа или нет.

Нейрогенные опухоли

В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли. По своей локализации они распространяются от купола плевры до диафрагмы. Опухоли, исходящие из корешков спинного мозга и межреберного нерва, располагаются обычно в реберно-позвоночном углу и в зависимости от строения являются нейриномами или нейрофибромами. Опухоли корешков спинного мозга частично растут внутрь спинномозгового канала, частично же распространяются в средостение. поэтому их называют опухолями в форме песочных часов. Несколько кнаружи от места локализации таких опухолей располагаются ганглионейромы и симпатикобластомы, исходящие из симпатической цепочки и блуждающего нерва.

Операция производится обычно из бокового доступа (стандартная торакотомия), но возможен и аксиллярный доступ. На ощупь опухоль плотная и сращена со своим основанием. После вскрытия медиастинальной плевры над опухолью эту опухоль препарируют и обходят со всех сторон тупым и острым путем, вплоть до основания, где находят ножку опухоли. В этой ножке проходит нерв, из которого исходит опухоль и питающие сосуды. После перевязки ножки опухоли ее пересекают и опухоль удаляют.

Для экстирпации опухоли, имеющей форму песочных часов, приходится расширять межпозвоночное отверстие костным инструментом, чтобы подойти, к той части опухоли, которая расположена рядом со спинномозговым каналом. Если перед операцией на основании симптоматологии и соответствующих исследований (миелография) ставится диагноз опухоли в форме песочных часов, то оперативное вмешательство можно производить и при положении больного на животе. Производят гемиляминэктомию, вскрывают спинномозговой канал и экстраплеврально, удлиняя разрез в сторону средостения, удаляют целиком всю опухоль.

Кисты средостения

Кисты, происходящие из передней кишки

Впервые недели эмбриональной жизни развиваются кисты из передней кишки. Эти кисты связаны с трахеей или с бронхом и снабжены реснитчатым эпителием (трахеальные или бронхиальные кисты). Ткани другой группы этих кист напоминают стенку кишечного тракта (гастроэнтерогенные кисты). Они расположены в средней части верхнею средостения, реже — в средней части нижнего средостения. После вскрытия кисты отсасывают ее творожисто-слизистое содержимое и производят осмотр. Если киста полностью отграничена от воздухоносных путей, ее удаление не представляет особых трудностей. Если же эта киста соединяется с дыхательными путями только посредством тонкой ножки, то, прежде чем удалить кисту, ножку выделяют и перевязывают. Нередко, однако, трахея или бронх соединяются с кистой широким основанием. Полость кисты отделяется от просвета трахеи или бронха только тонкой, перфорированной мембраной. При сдавливании такого рода кисты мембрана сильно выпячивается кпереди, через нее может выступать и воздух. В таких случаях из стенки кисты формируют створчатный лоскут, пришивают его к мембране, фиксируя затем частыми швами к интактному краю трахеи.

Кисты мезотелиального происхождения. Кисты мезотелиального происхождения являются частыми образованиями, локализующимися в нижнем средостении и исходящими из перикарда. Полностью отшнурованный канал или канал диаметром 2-3 см соединяет эту кисту с полостью перикарда (дивертикул). В обоих случаях кисты заполнены перикардиальной жидкостью. Так как эти кисты обычно рыхло связаны с окружающими их тканями, то их удаление не представляет особых трудностей. Если речь идет о т.н. дивертикуле, то его ножку только перевязывают.

Читайте также:  Трансплантация это в биологии

Околоперикардиальные липомы

Околоперикардиальные липомы могут находиться в любой части нижнего средостения. Чаще всего они исходят из околоперикардиальной жировой клетчатки. Второй тип этой опухоли имеет отношение к диафрагмальным грыжам; по происхождению и локализации их трудно отличить от грыж грудино-реберного пространства. Околоперикардиальные липомы могут достигать чрезвычайно больших размеров и даже претерпевать саркоматозное перерождение. Если липома плотно сращена с перикардом, следует вскрыть полость перикарда и осмотреть ее изнутри. При необходимости вместе с опухолью удаляют и соответствующую часть перикарда. При выделении опухоли следует прежде всего следить за тем, чтобы не были повреждены диафрагмальный нерв и сопровождающие его перикардио-диафрагмаль-ные артерия и вена.

Медиастинальные лимфомы (туберкуломы)

Локализация медиастинальных лимфом и трудности их экстирпации являются характерными и типичными. Эти опухоли располагаются в области между трахеей, непарной веной и верхней полой веной. Творожистое содержимое опухоли просвечивает через медиастинальную плевру и имеет своеобразный желтый цвет. Опухоль связана с окружающими тканями Рубцовыми сращениями. При экстракапсулярном (радикальном) удалении опухоли можно повредить трахею, главный бронх, непарную вену и даже верхнюю полую вену. Чтобы избежать такого рода осложнений, вскрывают капсулу туберкуломы, удаляют ее творожистое содержимое ложечкой Volkmann, после чего шаг за шагом удаляют стенку туберкуломы в тех пределах, которые позволяют не повредить расположенные рядом органы.

Следует придерживаться этого правила и особенно предохранять от повреждения крупные сосуды, в частности верхнюю полую вену, сращенную с опухолью (туберкуломой, хондромой, саркомой и т. д.). Для этой цели зажимом Safinsky или Derra сращенный участок сосуда выключается из кровотока. Если это невозможно, то сосуд выделяют вне опухоли и на его центральную (интраперикардиальную) и периферическую части накладывают турникетные держалки. На турникетах производится временное пережатие сосуда, и если при удалении опухоли произошло повреждение его стенки, то поврежденная часть ушивается. Чтобы полая вена не была сужена, можно применить лоскутную пластику. Если опухолевый процесс привел к сдавливанию верхней полой вены, то может встать вопрос о шунте «by-pass»: о наложении шунта между периферическим отрезком верхней полой вены и правым ушком сердца. Для такого шунта используются аутовенозный участок подкожной вены бедра или синтетический сосудистый протез.

Миастения является хроническим аутоиммунным заболеванием, характерная черта которого — нарушение нервно-мышечной передачи сигнала, поступающего с коры головного мозга. Симптоматические проявления зависят от разновидности патологии: слабость в различных группах мышц, быстрая утомляемость. У пациента отмечаются проблемы со зрением, с пережевыванием и глотанием пищи, дефекты опорно-двигательного аппарата.

К клинике могут добавляться сопутствующие нарушения в сердечно-сосудистой, эндокринной и аутоиммунной системах.

Болезнь встречается у разных возрастных групп: у детей и подростков, у взрослых или престарелых людей. Причины ее появления связывают с генными мутациями, с патологическими процессами в вилочковой железе. К провоцирующим факторам относят физическое и психическое перенапряжение.

Диагностируется аутоиммунное отклонение в процессе обследования в клинике, во время которого врач беседует с пациентом, выслушивает жалобы, проводит предварительный осмотр. Этого будет достаточно для постановки первичного диагноза, но чтобы его подтвердить, необходимы инструментальная и лабораторная проверки. Эти мероприятия помогут провести дифференциацию болезни и увидеть всю картину отклонения.

Врачом прописывается индивидуальный курс терапии, который может включать в себя прием медикаментов, облучение, специальную диету. Достаточно часто при миастении назначается удаление вилочковой железы. Исследования показывают, что у подавляющего большинства больных после операции улучшается состояние и достигается ремиссия.

Причины миастении

Здоровье человека зависит от правильного функционирования всех органов и систем, если происходят сбои, то слаженность рабочего процесса нарушается, что влечет за собой последствия.

Чтобы сигнал поступил от мозга к мышцам, задействуют специальные рецепторы-передатчики, они при помощи нейромедиатора ацетилхолина способствуют переправке соответствующего импульса по назначению. Когда связь без нарушений, мышцы получают сигнал и сокращаются.

Миастения способствует накоплению в крови специфических антител, которые разрушают ацетилхолин. Такой процесс препятствует передаче сигнала и приводит к ослаблению (астении) и ухудшению функционирования отдельных мускульных структур.

Специфические антитела начинают вырабатываться по причине сбоя в аутоиммунной системе, что приводит к ее ошибочным действиям, когда белки начинают агрессивно реагировать на себе подобных, воспринимая их как чужеродные элементы в крови.

Почему в организме человека происходит такой иммунологический сбой? Точная причина до сих пор не установлена, но имеются предположения.

  1. Врожденная предрасположенность, при которой в геноме человека имеются мутированные клетки с дефектом нервно-мышечного синапса.
  2. Приобретенная форма недуга, когда у пациента образуются специфические антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Это сбой связан со многими факторами, чаще всего у молодых людей такие изменения происходят под воздействием опухолей или при увеличении вилочковой железы.
  3. Проходящая неонатальная форма может наблюдаться у новорожденных, которые родились от матери с аутоиммунной патологией.

К дополнительным этиологическим факторам развития приобретенной патологии стоит отнести:

  • физическое и психическое перенапряжение;
  • постоянные стрессовые ситуации;
  • затяжные депрессии;
  • злокачественные и доброкачественные новообразования;
  • присутствие других аутоиммунных отклонений.

Врожденное заболевание слабее поддается коррекции, чем приобретенное.

Мнение эксперта

Автор: Полина Юрьевна Вахромеева

Врач-невролог

Миастения относится к числу хронических заболеваний, развитие которых может быть обусловлено поражением вилочковой железы. При прогрессирующей форме болезни и неэффективности медикаментозного лечения показано проведение тимэктомии. Операция предполагает удаление вилочковой железы и облегчение симптомов миастении.

В Юсуповской больнице для выполнения оперативного вмешательства используется современное европейское медицинское оборудование. Для каждого пациента клиники разрабатывается индивидуальная программа лечения и реабилитации. Операцию проводят опытные хирурги, использующие в своей работе мини-инвазивные методики. Вмешательства подобного рода снижают продолжительность восстановительного периода. Реабилитация осуществляется в комфортных условиях стационара. Для динамического контроля за состоянием пациентов используются МРТ, КТ, УЗИ, анализ крови, а также другие инструментальные и лабораторные исследования. При наличии признаков миастении рекомендуется своевременно обращаться за медицинской помощью. Самолечение недопустимо и может привести к серьезным осложнениям.

Первые признаки миастении

Присутствие тех или иных симптомов напрямую зависит от формы и степени прогрессирования патологии. При миастении на начальных этапах развития появляется:

  • быстрая утомляемость;
  • глазодвигательные расстройства, птоз, диплопия;
  • затруднения при глотании;
  • изменения в голосе;
  • речевые дефекты.

В процессе увеличения нагрузки на пораженные мышечные участки усиливается симптоматика, а при снижении она практически пропадает. Поэтому на первых порах пациент и не задумывается о серьезности таких изменений, списывая все на усталость.

Симптомы миастении

Клиническая картина будет зависеть от того, какая группа мышц попала под удар. На протяжении дня симптоматика может кардинально отличаться, снижаться днем и ухудшаться под вечер.

  1. При глазной форме поражаются глазодвигательная и круговая мышцы, последняя отвечает за поднимание и опускание века. У больных может отмечаться двоение в глазах, они не могут сфокусировать взгляд на объекте, глазные яблоки двигаются хаотично, расширен зрачок. Дефект чаще всего односторонний.
  2. При аномальных процессах в речевой мышце наблюдаются затруднения в воспроизведении звукопроизношения. Изменяется голос, он становится более гнусавым и осипшим, а при разговоре начинает и вовсе пропадать. Короткие беседы утомляют больного и приносят дискомфорт.
  3. При поражении жевательных структур осложняется процесс приема пищи, пациент не справляется с пережевыванием твердых продуктов. Чаще всего человек может нормально поесть только в дневное время, когда лекарственные средства оказывают максимальное действие.
  4. При поражении глотки наблюдается тяжелое состояние, процесс приема жидкой пищи становится проблемным, пациенты постоянно поперхиваются из-за того, что жидкость поступает в респираторный тракт.
  5. При генерализации миастении, когда происходит вовлечение всех мышечных структур, а также мышц туловища и конечностей, наблюдается ослабление в функционировании глаз, шеи, мимики. На лице образуются морщины, отмечается поперечная улыбка. Таким людям становится тяжело подниматься на лестнице, поднимать руки вверх, они не могут самостоятельно встать со стула или кровати.

Генерализованная форма болезни является самой опасной, так как человек постепенно теряет способность к самообслуживанию. При отсутствии своевременной терапии у него развивается острая гипоксия и наступает летальный исход.

К тяжелому проявлению аутоиммунной аномалии относится миастенический криз. Это состояние характеризуется высокой выраженностью нервно-мышечных нарушений, когда способность движения полностью блокируется и отмечается парализованность. Стоит выделить основные признаки такого состояния:

  • заторможенность и потеря сознания;
  • дыхательная недостаточность;
  • посинение, возбуждение и высокая тревожность;
  • повышение артериального давления и учащение пульса;
  • непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Острое расстройство провоцируют вирусные инфекции, лихорадки, сильный стресс, прием медикаментов.

Диагностика миастении

При выявлении одного или нескольких соответствующих признаков стоит обратиться в клинику и пройти консультацию с комплексным обследованием. Основанием для постановки диагноза будет служить:

  • осмотр пациента;
  • изучение анамнеза;
  • наличие клинических признаков.

Для подтверждения аутоиммунных изменений невролог проводит небольшое тестирование, которое включает в себя определенные мероприятия:

  • по опущению и поднятию век. Чаще всего человек не в состоянии удерживать глаза открытыми продолжительное время;
  • по охлаждению — эта проверка состоит в том, что на опущенное веко кладется кусочек льда, процедура способствует нормализации функционирования верхнего века;
  • по подкожному введению прозерина. Тест занимает около 30 минут, в это время у пациента значительно улучшается самочувствие (изменения в лучшую сторону носят кратковременный эффект).

Кроме этого, врач может направлять больного на следующие обследования:

  • электромиография — это метод исследования биоэлектрических потенциалов, которые возникают в скелетных мышцах, с его помощью производится регистрация их электрической активности;
  • электронейрография — она предоставляет возможность исследования периферической нервной системы;
  • анализ крови на присутствие в ней специфических антител;
  • биохимический анализ крови (по необходимости);
  • компьютерная томография — проводится для проверки изменений в вилочковой железе, для обнаружения опухолевидных образований.

В обязательном порядке проводится дифференциация от похожих отклонений: воспалительных заболеваний (энцефалита, менингита), опухолевидных образований (глиомы, гемангиобластомы), от нейромышечных дефектов (миопатии).

Лечение миастении

Терапия назначается индивидуально, она будет зависеть от степени выраженности клинической картины, возраста пациента и наличия сопутствующих осложнений. Основная цель любых процедур направлена на стабилизацию состояния и прекращение разрушения ацетилхолина.

Прописывается диетотерапия, она предполагает употребление продуктов с высоким содержанием калия и кальция. Важно исключить жирную пищу, вредные привычки и алкогольные напитки.

Операция по удалению вилочковой железы проводится при тяжелых формах недуга, когда медикаментозное лечение не дало необходимого эффекта.

Лекарства при миастении

Консервативное лечение включает в себя прием:

  • ингибиторов антихолинэстеразы (прозерина, калимина), они способствуют накоплению необходимого белка и тормозят его разрушение;
  • гормональных препаратов (преднизолона — высокой дозировки с постепенным снижением);
  • цитостатиков (азатиоприна, циклоспорина);
  • иммуноглобулинов;
  • анаболических стероидов (ретаболита).

Схема, прописанная врачом, не может быть самостоятельно скорректирована. Все препараты принимаются в назначенной дозировке.

Народная медицина может использоваться лишь как дополнение к основной терапии. Она включает в себя употребление отваров и настоев на растительной основе, которые подстегивают нервную систему, благоприятно влияют на все группы мышц.

Читайте также:  Супракс при лимфадените у взрослых

Если больному стало плохо после продолжительного приема препаратов, то необходимо обратиться к лечащему врачу за дополнительной консультацией с заменой или приостановкой назначаемого курса.

Запрещается принимать медикаменты, содержащие:

  • хинин;
  • магний;
  • фтор;
  • карбонат лития.

Нежелательно пить антидепрессанты, антибиотики и любые средства, которые усиливают процесс мышечной атрофии и угнетают нервную систему.

Тимэктомия при миастении

Хирургическое вмешательство назначается при наличии соответствующих показаний, если в процессе исследований было обнаружено:

· увеличение вилочковой железы;

Когда консервативные мероприятия не принесли результата, проводится операция. Эта процедура осуществляется путем использования тораскопического или стернотомического доступа. Схематически это выглядит следующим образом:

  1. Рассекается фасция железы;
  2. Сдвигается в сторону плевра;
  3. Выделяется и удаляется железа;
  4. Рана ушивается и дренируется;
  5. Пациентам с дыхательной недостаточностью накладывается временная трахеостома.

Сама процедура имеет массу «подводных камней» и высокий уровень сложности, хирургу необходимо выделить верхние и нижние отростки вилочковой железы. Сложность заключается в значительной длине железы и в месте ее расположения.

Новые методы терапии

К современным процедурам стоит отнести:

  • Криофорез. Принцип работы такого метода состоит в воздействии низкими температурами, которые способствуют очищению крови от вредных компонентов;
  • Каскадная плазменная фильтрация. Состоит из очищения крови больного через специальные фильтры и введения ее обратно в кровеносное русло;
  • Экстракорпоральная иммунофармакотерапия. С ее помощью выделяются лимфоциты в крови человека, которые проходят соответствующую обработку медикаментами и отправляются обратно;
  • Лазерное лечение. Обычно назначается людям в возрасте.

Лечение миастении

Миастения после удаления вилочковой железы ведет себя по-разному, у большинства пациентов наступает период ремиссии, улучшается самочувствие. Первое время после операции больной наблюдается в отделении интенсивной терапии. В этот период может потребоваться искусственная вентиляция легких. Скорость восстановления индивидуальна и зависит от формы и степени тяжести патологии.

Первые дни вводятся специальные растворы для парентерального питания. Они могут быть белковыми, солевыми, с альбумином и витаминами. После перевода больного в обычную палату назначают диету. Она состоит из картофельного пюре, компотов из сухофруктов, яблочного и томатного сока, бананового пюре, протертого отварного диетического мяса (рыба, индейка, курица).

Консервативная терапия остается такой же, как и до операции, но с единственным исключением — вводится курс антибиотиков, чтобы исключить послеоперационные последствия.

Осложнения появляются очень редко, они связаны с нагноением, кровотечением, возникновением загрудинной гематомы.

Прогноз по миастении

При проведении соответствующих мероприятий по стабилизации состояния пациента с тяжелым течением недуга прогноз достаточно благоприятный. Больные с непрогрессирующими, локализованными и глазными патологиями с помощью поддерживающего симптоматического лечения способны вести полноценный образ жизни и не требуют специализированного ухода.

Менее благоприятен прогноз для пациентов с частыми кризами и непродолжительными ремиссиями, с острой дыхательной недостаточностью. Такие расстройства могут привести к летальному исходу.

Профилактика миастении

Пациентам с аутоиммунными дефектами в анамнезе необходимо придерживаться врачебных рекомендаций:

  • систематически посещать своего лечащего врача и сообщать ему о появлении новой симптоматики;
  • соблюдать рецептурное назначение препаратов, не увеличивать и не уменьшать дозировку самостоятельно;
  • не заниматься самолечением, не принимать препараты, которых нет в назначении.

Человеку придется изменить образ жизни:

  • избегать стрессовых ситуаций;
  • не допускать физического и эмоционального перенапряжения;
  • не находиться длительное время под воздействием прямых солнечных лучей;
  • исключить употребление вредных продуктов: жареного и жирного мяса, алкоголя.

Человеку с таким диагнозом нужно постоянно получать продукты с высоким содержанием кальция и калия. Придерживаться определенного питьевого режима.

Также необходимо с осторожностью относится к большому количеству медикаментозных средств. Список запрещенных препаратов выдается неврологом.

Миастения (Myasthenia gravis pseudoparalytica, синдром Erb-Oppenheim-Goldflam) – классическое аутоиммунное заболевание, которое ассоциируется с образованием разнообразного спектра аутоантител, направленных против антигенных мишеней нервно-мышечного синапса [1, 4, 8]. Клинически заболевание характеризуется патологической слабостью и утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры [2, 3, 7].

Тимэктомия занимает одно из ведущих мест в патогенетически обоснованном комплексном лечении генерализованной миастении [1, 5, 10, 13, 16]. Большинство отечественных и зарубежных центров, занимающихся хирургическим лечением миастении, предпочитают для удаления вилочковой железы срединный стернотомический доступ [1, 6]. Однако вследствие высокой травматичности указанная операция не отвечает современным критериям качества хирургической помощи [9, 15].

Новые технологии и концепция миниагрессивности качественно изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии и вывели их на принципиально новый уровень. Анализ пока еще очень небольшого количества работ по сравнительной характеристике результатов тимэктомии традиционным и эндохирургическим способом доказывает большую перспективность последнего [11, 12, 14, 16].

С 2002 по 2005 гг. хирургическое лечение в объеме тимэктомии провели 73 больным генерализованной миастенией с неопухолевым поражением вилочковой железы. 37 операций произвели из эндохирургического доступа, 36 пациентам выполнили срединную парциальную стернотомию.

Диагноз миастении ставился на основании комплексного клинического, фармакологического, электромиографического, иммунологического обследования. Всем больным для исключения опухолевой природы изменений тимуса выполняли КТ и МРТ органов средостения.

В качестве эндохирургического доступа использовали видеоторакоскопический трансплевральный левосторонний подход. Операцию выполняли под эндотрахеальным комбинированным наркозом в условиях однолегочной вентиляции. Положение больного на правом боку под углом около 70-80º, под поясницу подкладывали клинообразный валик, левую руку пациента фиксировали на специальной подставке (Рис. 1). Операционная бригада состояла из оперирующего хирурга и ассистента, они располагались со стороны спины пациента. Для удобства мы пользовались двумя мониторами (Рис. 2).

Рис. 1. Положение больного на операционном столе

Рис. 2. Расположение хирургической бригады и оборудования при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии

Операционный пневмоторакс накладывали в V межреберье по средне-аксилярной линии используя открытую методику, затем в плевральную полость вводили 10-мм троакар, пользуясь безопасным стилетом. После выключения из вентиляции левого легкого инсуффлировали СО2 под давлением 8 мм рт. ст. Спавшееся неподвижное легкое создавало оптимальные условия для выполнения оперативных манипуляций.

Обзорную торакоскопию осуществляли по классической схеме, последовательно осматривая легкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращали внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, оценивали особенности топографо-анатомических соотношений органов и выбирали наиболее оптимальные варианты расположения рабочих троакаров. Второй 10-мм рабочий троакар устанавливали в III межреберье по передне-аксилярной линии, третий 5-мм рабочий троакар — в VI межреберье по передне-аксилярной линии.

Первые семь операций выполняли пользуясь тремя троакарами. Проведя анализ видеоматериала, мы пришли к заключению о необходимости введения дополнительного 5-мм троакара для отведения медиастинальной плевры и осуществления противотракций во время выделения вилочковой железы. Наиболее оптимальной точкой введения четвертого 5-мм троакара является VI межреберье по задне-аксилярной линии (Рис. 3).

Рис. 3. Схема установки троакаров для выполнения видеоторакоскопической левосторонней тимэктомии

Под визуальным контролем диафрагмального нерва посредством острой диссекции широко вскрывалась медиастинальная плевра кпереди от внутригрудных сосудов – от места впадения левой грудной вены в плечеголовную вену до предсердия (Рис. 4, 5).

Рис. 4. Топографо-анатомические ориентиры – внутригрудные сосуды и диафрагмальный нерв

Рис. 5. Вскрытие медиастинальной плевры

Тупым путем передняя поверхность тимуса отсепаровывалась от задней поверхности грудины до того момента, когда в поле зрения появлялась плевра с контрлатеральной стороны, которая определялась как тонкая пленка, при дыхательных движениях пролабирующая в средостение (Рис. 6). Для более четкой верификации ткани тимуса мы сочли необходимым использовать гидропрепаровку, применение которой в значительной мере облегчает выделение железы из клетчатки средостения. С этой целью тонкой эндохирургической иглой субкапсулярно вводили 50-70 мл дистиллированной воды (Рис. 7).

Рис. 6. Верификация плевры контрлатеральной стороны (тонкая пленка, пролабирующая при дыхательных движениях)

Рис. 7. Методика гидропрепаровки (справа видна эндохирургическая игла через которую осуществляется введение под медиастинальную плевру раствора новокаина)

Зажимом, введенным через III торакопорт, оперирующий хирург захватывал переднюю поверхность левой доли тимуса и осуществлял тракцию кпереди и каудально. В то время как ассистент другим зажимом, введенным через IV торакопорт, захватывал медиастинальную плевру и оттягивал ее кзади, увеличивая площадь обзора и осуществляя противотракцию. Эндотупфером, введенным через II торакопорт, оперирующий хирург отделял ткань вилочковой железы от плевры, при необходимости пользуясь коагуляцией (Рис. 8, 9).

Рис. 8. Принцип осуществления тракций и противотракций во время выделения вилочковой железы

Рис. 9. Отделение левой латеральной поверхности тимуса от медиастинальной плевры посредством препаровки эндотупфером

Преимущественно за счет тупой препаровки выделяли верхние отроги вилочковой железы, при этом постоянно держали в поле видимости левую плечеголовную вену (Рис. 10, 11).

Рис. 10. Выделение левого верхнего отрога вилочковой железы под контролем левой плечеголовной вены

Рис. 11. Выделение правого верхнего отрога вилочковой железы под контролем левой плечеголовной вены

Нижние отроги железы мобилизовались вместе с клетчаткой средостения (Рис. 12). Сосудистые пучки, идущие к тимусу клипировались и (или) пересекались коагуляцией. Окончательное выделение вилочковой железы выполняли эндокрючком с минимальным применением электрокоагуляции, в отдельных случаях используя ультразвуковую диссекцию.

Рис. 12. Мобилизация левого нижнего отрога вилочковой железы вместе с медиастинальной клетчаткой

Выделенный макропрепарат помещали в силиконовый эндоконтейнер и извлекали из плевральной полости через второй 10-мм троакар. Дефект в грудной стенке послойно ушивали. Затем проводили контрольный осмотр зоны операции и в случае необходимости осуществляли дополнительный гемостаз.

Первые пять операций мы ставили дренаж к зоне удаленной вилочковой железы, однако в раннем послеоперационном периоде выделений по нему отмечено не было, поэтому от дренирования средостения отказались. В каждом случае выполняли дренирование плевральной полости. С этой целью к заднему плевральному синусу через первый торакопорт подводили 10 мм страховочный силиконовый дренаж (Рис. 13). На финальном этапе операции легкое под визуальным контролем расправляли посредством гипервентиляции, а дренаж подключали к системе активной аспирации (Рис. 14).

Рис. 13. Дренирование заднего плеврального синуса

Рис. 14. Контроль расправления левого легкого при умеренной гипервентиляции

Вне зависимости от доступа для выполнения тимэктомии, ни в одном случае не было отмечено летальных исходов, ухудшения состояния или отсутствия улучшения состояния больных (эффекты D и E по шкале Keynes). Хороший эффект (А и В) при видеоторакоскопической тимэктомии составил – 53.9%, а при трансстернальной тимэктомии – 41.7%; удовлетворительный эффект (С) – 46.1% и 58.3%, соответственно. При обоих вариантах хирургического доступа эффективность лечения зависела от исходной тяжести состояния больных. Эффекты А и В отмечались у наименее тяжелых больных (2Б согласно Международной клинической классификации), эффект С – как правило у более тяжелых пациентов (3 и 4Б).

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что видеоторакоскопическая тимэктомия по клинической эффективности не уступает операции из стернотомического доступа. Поэтому выбор доступа для оперативного лечения больных генерализованной миастенией будет зависеть от того, какая операция будет иметь меньшую степень хирургической агрессии, другими словами, какой доступ пациенты субъективно переносят более легко.

Общеизвестно, что одним из факторов, усугубляющим течение генерализованной миастении является любое стрессовое воздействие на организм больного. В этой связи операционная травма является достаточно мощным фактором агрессии. Представляется логичным, что чем менее инвазивный доступ будет применен для выполнения основного оперативного приема, тем меньше шансы для экспрессии факторов, которые будут расшатывать достигнутый фармакологической коррекцией гомеостаз.

Читайте также:  Стимулирование родов вредно или нет

Среди механизмов реализации хирургической агрессии можно выделить следующие факторы: механическая травма, дегидратационный эффект, охлаждающий эффект, контаминация микроорганизмами, время хирургического вмешательства, интраоперационная кровопотеря. Если время операции и кровопотерю можно определить количественно, то остальные параметры – качественные, поэтому их можно оценить только по косвенным признакам. В таблице 1 представлены некоторые основные показатели, которые были характерны для видеоторакоскопического и стернотомического доступа.

Среднее время операции при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа было больше, по сравнению со стернотомией. Временной фактор является своеобразной платой за менее травматичный способ оперирования, но следует отметить, что длительность операции зависит от уровня специфических эндохирургических навыков и экспоненциально уменьшается по мере приобретения опыта.

Несмотря на однолегочную вентиляцию и большее время нахождения пациента под наркозом при выполнении видеоторакоскопической тимэктомии, экстубацию удавалось проводить в более ранние сроки по сравнению с открытой операцией.

Интраоперационная кровопотеря при выполнении тимэктомии из видеоторакоскопического доступа была не более 10 мл, традиционный доступ предполагает выполнение стернотомии, что делает рутинной кровопотерю на уровне 150-200 мл.

Всех больных, перенесших удаление вилочковой железы посредством видеоторакоскопической техники, на 2-е сутки после операции, при условии полной компенсации миастенических проявлений, переводили из реанимационного отделения в общую палату. Пациенты после стернотомии находились в отделении реанимации на протяжении 2-3 суток.

Субфебрилитет у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую тимэктомию, отмечали не более одних суток, а в большинстве случаев подъема температуры не было вовсе, тогда как после традиционной операции температура тела оставалась повышенной на протяжении 3-5 дней.

Операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после стернотомии, поэтому наркотические анальгетики назначали в течение 3-4 суток после операции. После видеоторакоскопической операции обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции.

После открытой операции дренаж из средостения удаляли на 2-3 сутки послеоперационного периода. После эндохирургической операции дренаж из плевральной полости удаляли на следующий день.

Анализируя представленную таблицу можно констатировать, что ранняя активизация больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию, позволила начать пероральный прием жидкости и пищи в более ранние сроки по сравнению с пациентами после стернотомии.

Учитывая тот факт, что большинство больных генерализованной миастенией женщины, преимущественно молодые, косметический эффект имеет одно из первостепенных значений. В этом аспекте преимущества видеоторакоскопической операции неоспоримы (Рис. 15, 16).

Рис. 15. Косметический эффект у пациентки через 2 года после тимэктомии из стернотомического доступа

Рис. 16. Косметический эффект у пациентки через 1,5 года после тимэктомии из видеоторакоскопического доступа (послеоперационные рубцы обведены маркером)

Всем больным после эндохирургической операции швы снимали на 6-е сутки после операции, тогда как после тимэктомии из стернотомического доступа швы можно было снять не ранее 10-11 суток послеоперационного периода.

Длительность нахождения больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода после открытой операции составила от до 10 до 12 суток, после эндохирургической – от 5 до 7 суток.

Анализируя структуру интраоперационных осложнений можно отметить, что они распределились примерно одинаково при традиционной и эндохирургической операции: 8.3% и 8.1% соответственно. При открытой операции в одном случае была вскрыта полость перикарда и у двух пациентов случайно была повреждена медиастинальная плевра.

При выполнении видеоторакоскопической операции в одном случае был поврежден левый диафрагмальный нерв, и у этого же больного была нарушена целостность плевры с контрлатеральной стороны. Пациент был оперирован через два года после проведения лучевой терапии на область тимуса, и выполнение операции затрудняло наличие выраженного фиброза ткани вилочковой железы и клетчатки средостения. Тем более парадоксально, что и ранний и поздний послеоперационный период у данного больного протекали без каких-либо осложнений. В одном случае была повреждена контрлатеральная плевра, после ушивания последней каких-либо особенностей в течение послеоперационного периода отмечено не было.

У одной пациентки на третьи сутки после видеоторакоскопической операции на фоне пришедших не в срок Ms развилась клиника смешанного криза, потребовавшая проведения реанимационных мероприятий включая ИВЛ в течении 6 суток. После открытой операции в одном случае наблюдали миастенический криз, потребовавший длительную ИВЛ и наложение трахеостомы.

Сравнение хирургических критериев тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые реализуются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции пациентами, минимальным риском интраоперационных осложнений и прекрасным косметическим эффектом. При этом радикальность операции находится на столь же высоком уровне, как и при тимэктомии из стернотомического доступа. Поэтому использование видеоторакоскопической техники для выполнения тимэктомии является предпочтительным при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией с неопухолевыми изменениями вилочковой железы.

Сравнительная оценка стернотомического и видеоторакоскопического доступов

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА ВИД ДОСТУПА
стернотомия
(n=36)
видеоторакоскопия
(n=37)
Средняя продолжительность операции (мин) 80±5 130±10
Длительность нахождения в реанимации (сут.) 2-3* 1*
Время от окончания операции до экстубации (мин.) 300±40 180±20
Интраоперационная кровопотеря (мл) 100-200 5-10
Послеоперационный койко-день (сут.) 10-12* 5-7*
Длительность лихорадки (сут.) 3-5 0-1
Активизация пациента (сут. после операции) 2-3 1
Потребность в наркотических аналгетиках (сут.) 3-4 1
Длительность стояния дренажа в средостении или в плевральной полости (сут.) 2-3 1
Начало перорального приема жидкости (часы после операции) 20-24 6
Начало перорального приема пищи (часы после операции) 20-24 12
Снятие швов (сутки после операции) 10-11 5-6
Косметический эффект — суммарная длина разрезов (см) 12±3 3
Средний суммарный объем пересекаемых тканей (см³) 297,8 5,9

* при гладком течении послеоперационного периода

При тимэктомии и других травматичных операциях у больных миастенией анестезио­логическое пособие непременно должно включить в себя элементы дооперационной интенсивной терапии.

Премедикация у таких больных не должна угнетать дыхание и мышечный тонус. Обычно бывает достаточно снотворных (лю­минал, барбамил и т. п. в средних дозах накануне операции) в сочетании с антигистаминными препаратами (например, пипольфен в средней дозе). За 30 мин до введения в наркоз вводят в/м атропин (в среднем 1 мг) и промедол (10 — 20 мг). Назначение атропина особенно необходимо в связи с опасностью возникновения вагусных рефлексов в момент введения в нар­коз у больных с дыхательной недостаточ­ностью, длительно получавших большие до­зы антихолинэстеразных препаратов. При экстренных операциях атропин и промедол вводят в/в медленно непосредственно перед началом наркоза. При очень тяжелой и тя­желой формах миастении премедикация должна быть минимальной и может ограни­чиваться применением атропина и антигистаминного препарата.

Введение в анестезию наиболее рационально осуществлять введением в/в 2 % (взрослому) или 1 % (ребенку) раствора бар­битуратов, не влияющих на нервно-мышеч­ную передачу. Общая доза для взрослого со­ставляет 500—600 мг. При всех полостных операциях у больных миастенией необходи­ма общая анестезия эндотрахеальным ме­тодом. Интубация трахеи в таких случаях представляет некоторые трудности, так как желательно осуществить ее без использования каких бы то ни было миорелаксантов, применение которых в любых дозах всегда ухудшает состояние больных в после­операционном периоде, усиливая миастенические симптомы. Это особенно остро про­является при использовании недеполяризующих миорелаксантов: они резко и надолго повышают патологическую утомляемость скелетных мышц. Встречающиеся в литера­туре сведения о том, что при миастении целесообразно использовать релаксанты недеполяризующего типа, следует считать оши­бочными, устаревшими. Применение препа­ратов группы сукцинилхолина у больных миастенией допустимо, но только при край­ней надобности и в минимальной дозе (60 — 80 мг для взрослого однократно). Для облегчения прямой ларингоскопии и интуба­ции трахеи без применения миорелаксантов рекомендуем использовать аппликационную местную анестезию полости рта, глотки и верхних дыхательных путей с помощью опрыскивания растворами дикаина (1—2%) или лидокаина (5—10%). Кроме того, целесообразно несколько углублять наркоз тиопентал натрием перед самой интубацией. С этой целью после засыпания больного вводят дополнительно 100—150 мг тиопентал-натрия (взрослому), т.е. 5 — 7,5 мл 2 % раствора, и сразу же начинают интубацию трахеи.

Наконец, для облегчения интубации трахеи и проведения ИВЛ во время операции у больных миастенией можно применить при­ем, условно именуемый нами «аутокураризацией». Это своеобразное использование мышечной слабости как проявления основ­ного заболевания. Практически этого дости­гают направленным изменением дозировки антихолинэстеразных препаратов. Последний раз перед операцией антихолинэстеразный препарат дают в такой дозе и с таким расчетом продолжительности действия, что­бы в момент введения в анестезию его влияние полностью прекратилось и мышеч­ная слабость, обусловленная миастенией, раз­вилась бы максимально. Однако нельзя от­менять антихолинэстеразные препараты до операции так, чтобы это влияло на состоя­ние больного. Надо стремиться к тому, чтобы «аутокураризация», обеспечив релак­сацию мышц во время операции, не могла сколько-нибудь существенно проявиться до начала наркоза, так как у тяжелобольных это может привести к дыхательным расстройствам и резкому ухудшению общего состояния.

Поддержание анестезии по ходу операции осуществляется эндотрахеальным методом смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с ИВЛ, осуществляе­мой в режиме умеренной гипервентиляции (со снижением РС02 не ниже 30 мм рт. ст.) без применения миорелаксантов. С целью усиления анальгезии в/в вводят морфиноподобный препарат, мало влияющий на ды­хание, лучше всего промедол в дозе 20 мг (взрослому). При необходимости углубления наркоза предпочтительно использовать фторотан в минимальной точной дозе. Под­держивать анестезию эфиром нельзя, так как этот препарат отрицательно влияет на периферическую нервно-мышечную передачу и медленно выводится из организма. По ходу операции следует обращать внимание на возмещение кровопотери. При тимэктомии, производимой трансстернальным досту­пом с продольным частичным или полным рассечением грудины, кровопотеря может быть значительной из-за кровотечения из губчатого вещества грудины, что требует переливания 250 — 500 мл консервированной крови. Без значительной кровопотери доста­точно инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов.

За 15 — 20 мин до окончания операции с целью ослабления миастенических симпто­мов, т. е. для устранения так называемой аутокураризации, в/м вводят прозерин в дозе, которая должна восполнить «недопо­лученное» за время операции количество этого препарата. К прозерину добавляют 0,5—1 мг атропина. Не рекомендуется вво­дить антихолинэстеразный препарат в дозе, значительно превышающей ту, которую дан­ный больной получал до операции, так как это может вызвать антихолинэстеразный нервно-мышечный блок (так называемый холинергический криз).

После окончания операции не следует прекращать ИВЛ и тем более производить экстубацию сразу же после пер­вых признаков восстановления самостоятель­ного дыхания. Предварительно необходимо убедиться в адекватности дыхания, для чего несколько раз измеряют дыхательный объем и минутный объем вентиляции с помощью вентилометра.

Больным, страдающим очень тяжелой и тяжелой формами миастении,как правило, показана превентивная трахеостомия, кото­рая производится сразу же на операцион­ном столе после окончания основной опе­рации и обеспечивает проведение мероприя­тий по лечению дыхательной недостаточнос­ти. В первые 2 — 3 дня после операции доза антихолинэстеразных препаратов увели­чивается приблизительно на 50 % исходной. Следует стремиться к применению препара­тов, которые использовались до операции.

Ссылка на основную публикацию
Тимпанометрия вао
Аудиометрия и тимпанометрия — это диагностические процедуры, которые назначают врачи отоларингологи для выявления патологий слухового аппарата. Эти меры назначаются как...
Тимолол гель от гемангиомы отзывы
Итак, давайте разбираться, что такое гемангиома новорожденных и почему она возникает. Гемангиома – это доброкачественная кожная опухоль, которая состоит из...
Тимолол от гемангиомы детям как делать
Арутимол – фармакологическое средство, применяемое при различных формах глаукомы. Согласно показаниям и отзывам препарат часто назначается при гемангиоме как у...
Тимпанометрия импедансометрия
Каковы причины снижения слуха? Их масса: это могут быть различные заболевания, причем, как органов слуха, так и сопутствующие, а также...
Adblock detector