Тэла на рентгенограмме

Тэла на рентгенограмме

Annotation

The potential of the conventional X-ray diagnostics to detect signs of pulmonary arterial hypertension was studied on the basis of examination of 120 patients with pulmonary embolism. The authors tried to make a number of X-ray measurements in that disease more objective.

The analysis of the acquired data helped to revise X-ray semiotics of pulmonary arterial hypertension. So doubt was expressed, that bulging of conus pulmonale on p-a X-ray ( Moore index) is one of the major X-ray signs of that disease.

The comparative analysis of X-ray measurements in the severe pulmonary arterial hypertension allowed to give priority to the Lupi index and transverse diameter of the descending branch of the right pulmonary artery in comparison with Moore index.

Несмотря на бурный технический прогресс последних десятилетий и увеличение возможностей в области лучевых методов исследования в современной клинической медицине диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из наиболее сложных проблем.

Что касается принципиально новых и, в частности, современных компьютерных томографических методов, имеющих большую разрешающую способность, то их использование возможно пока лишь в крупных специализированных учреждениях и, кроме того, несет большие экономические затраты.

Рентгенограмма грудной клетки остается стандартной и чрезвычайно полезной частью обследования больного. Она, нередко, является ключом в разрешении диагностических трудностей выявленных изменений и, что чрезвычайно важно, может быть использована как неинвазивная оценка легочного артериального давления.

С целью объективизации рентгенологических признаков легочной артериальной гипертензии /ЛАГ/ и установления их диагностической ценности при тромбоэмболии ветвей легочной артерии обследовано 120 больных. В практической работе для определения легочной гипертонии использовали такие рентгенографические показатели как: поперечники правой и левой ветвей легочной артерии (1), коэффициент Мура (2), индекс Люпи (3), высота легочного ствола (4).

Начальным патогенетическим звеном в развитии синдрома ТЭЛА является повышение давления в системе легочной артерии (ЛА).

Рентгенологическое изучение малого круга кровообращения возможно только при дифференцированном анализе артериальных и венозных сосудов легких. Для распознавания артерий и вен необходимо руководствоваться диагностическими признаками, описанными Kerly и П.Н.Мазаевым (5): венозные стволы шире артериальных, проходят снаружи от артерий и, в отличие от последних, имеют более горизонтальное направление. Венозные стволы ветвятся меньше артерий и после деления не изменяют своего диаметра, в то время как артериальные ветви конически сужаются.

При повышении давления в легочной артерии расширение ее начинается с легочного ствола и затем распространяется на крупные ветви, и, в последнюю очередь, — на мелкие сосуды.

В противоположность легочному стволу и его крупным ветвям, которые, имея незначительную мускулатуру, при развитии гипертензии пассивно растягиваются, внутрилегочные артерии, обладая в своей стенке толстым мышечным слоем, наоборот, под напором давления сужаются. Кроме расширения ствола легочной артерии и ее главных ветвей, входящих в состав корней легких, по рентгенологическим данным для легочной гипертензии характерно сохранение структуры корня и его очертаний. Помимо увеличения калибра артериальных сосудов в прикорневых, а иногда и в средних зонах, может отмечаться их извитость, а порой, «обрубленность».

В практической работе наиболее доступно количественное определение c тепени расширения нисходящей ветви правой легочной артерии, входящей в состав правого корня (1). Последняя не является непосредственным продолжением легочного ствола, как левая, не закрыта тенью сердца, рентгенологически лучше визуализируется и более доступна для измерения. Диаметр этой ветви отсчитывается от наружной границы главного бронха до наружного контура тени корня и в норме не превышает 15 мм .

Коэффициент Мура– норма до 30% — представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки (2). Другой показатель — высота легочного сегмента ( G . Simon , 1977), норма — 4 мм , равна величине перпендикуляра, опущенного из наиболее выступающей точки дуги легочной артерии на хорду, соединяющую концы этого сегмента Для большей объективизации признаков повышения давления в артериальной системе был использован дополнительный рентгенометрический показатель — гилюсно-торакальный индекс Люпи (3), который представляет собой отношение суммы поперечных расстояний от срединной линии до первого деления правой и левой легочных артерий к диаметру грудной клетки на уровне диафрагмы — норма не более 30%. Этот показатель не нашел широкого распространения в отечественной практической рентгенологии, хотя, на наш взгляд, более репрезентативен и не искажает информацию при оценке состояния артериального русла, так как не зависит от ротации сердца (рис.1).

Рис.1 Рентгенометрия легочной гипертензии

В характере рентгенологических изменений при ТЭЛА имелась определенная зависимость как от уровня окклюзии ее ветвей, так и от сроков проведения исследования. Если при тромбоэмболии крупных ветвей формировалась картина легочного сердца с увеличением размеров правого предсердия, дуги легочной артерии и тени верхней полой вены, то при поражении мелких ветвей подобных изменений не происходило.

Сразу после эмболизации ЛА на обзорной рентгенограмме легких определялось расширение ее крупных ветвей, которое, при благоприятном течении заболевания, исчезало ко второй неделе.

В ранние сроки поражение долевых ветвей ЛА рентгенологически характеризовалось обеднением сосудистого рисунка легкого в зоне поражения – симптом олигемии, в высоком стоянии купола диафрагмы, в расширении корня легкого на стороне поражения, который нередко был деформирован, ”обрублен”. Окклюзия крупных ветвей легочной артерии могла осложняться плевральным выпотом различной степени выраженности /62%/ и — пневмонией /30%/.

При благоприятном исходе заболевания на фоне уменьшения ширины корня до исходных значений кровообращение в легком восстанавливалось, вероятно, за счет развития коллатеральных ветвей и расширения неэмболизированных сосудов, но сохранялась деформация легочного рисунка и некоторый “дефицит” артериальных ветвей легочной артерии на пораженной стороне.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризовалась двумя вариантами рентгенологических проявлений:

1 — легочный рисунок приобретал “хаотичный “ характер, корень легкого был расширен, чаще имел четкий наружный контур, отсутствовали радиально отходящие от корня легкого артериальные сосуды;

2 — в зоне поражения легочный рисунок был усилен, сосуды увеличены в поперечнике и прослеживались до периферии, при расширенном корне легкого отсутствовало увеличение 2-ой дуги по левому контуру (коэффициент Мура не увеличивался). На 3-8 сутки в зоне тромбоэмболии формировалась тень инфаркта легкого. В ряде случаев при поражении мелких ветвей легочной артерии наблюдались дисковидные ателектазы.

Следует отметить, что у больных с хронической сердечно-легочной недостаточностью и гипертензией малого круга кровообращения рентгенологическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии порой была затруднена либо из-за компенсаторной перестройки артериальных сосудов легких, либо – из-за развития богатой коллатеральной сети.

По нашим данным, если при тромбоэмболии ветвей легочной артерии разного уровня на стороне поражения диаметр артериальных сосудов, входящих в корень, был увеличен в той или иной степени у всех больных, то значения коэффициента Мура у них обычно не превышали 30% — 32% и это увеличение было выявлена лишь у половины обследованных даже при окклюзии крупных ветвей легочной артерии.

Читайте также:  Суксаметония бромид торговое название

Сравнительная оценка значений индекса Люпи, коэффициента Мура и ширины ветвей ЛА у одних и тех же больных с ТЭЛА определила, что более частое увеличение / 65% / индекса Люпи и поперечника правой ветви легочной артерии являлось у них и более точной характеристикой повышения давления в системе легочной артерии, чем увеличение коэффициента Мура (42,5%).

Таким образом, рентгенологический метод сохраняет свою актуальность в диагностике тромбоэмболии легочной артерии.

Список литературы

1.Schwedel J.B., Escher D.W., Aaron R.S., Young D. The roengenologic diagnosis of pulmonary hypertension in mitral stenosis // Am. Heart J.- 1957.- v. 53 .- N 2.- P.163-170.

2. Moore C.B., Krous W.L., Dock D.S., Woodward E.J.,Dexter L. The relation ship between pulmonary arterial pressure and roentgenographic appearence in mitral stenosis // Am. Heart J.- 1959.- v.58.- N 4.- P.576-578.

3. Lupi E., Dumont C., Tejada V.M. et all. Radiologic index of pulmonary arterial hypertension // Chest.- 1975.- 68:28.

4. Simon G. Principles of the chest X-ray diarnosis. 4-th ed. Boston.: Butterworths, 1978.- Cardiovascular abnormalities.- P.180-214.

5.Мазаев П.Н., Куницын Д.В. Клинико-рентгенологическая диагностика тромбэмболии легочных артерий.- М.; Медицина, 1979.

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называется состояние закупорки легочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или правых камерах сердца, и приносятся в легочную артерию с током крови. Более широкий термин «легочная эмболия» означает закупорку сосуда любыми другими возможными субстанциями наряду с тромбом (воздушная эмболия, жировая эмболия, опухолевая эмболия и т.д.). Отсутствие кровотока по закупоренному сосуду приводит через определенное время к инфаркту легкого — некрозу пораженного участка.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) впервые были описаны в начале 19 века; впервые связь между венозным тромбозом и ТЭЛА была обозначена фон Вирховым. В 1922 г. Уортон и Пирсон сообщили, что впервые описали рентгеновские признаки ТЭЛА.

Сделать КТ легочных артерий в Санкт-Петербурге

Существуют три основных фактора, предрасполагающих к формированию тромбов, которые также называются триадой Вирхова:

Повреждение эндотелия сосудов.

Стаз или турбулентный ток крови.

Повышенная свертываемость крови.

В более чем 90% случаев тромбы возникают в крупных глубоких венах нижних конечностей, обычно в подколенной вене и крупных венах, расположенных выше. Патофизиологические последствия во многом зависят от состояния сердечно-сосудистой системы, размера эмбола, которым, соответственно, определяется калибр легочной артерии, где происходит закупорка.

Насколько опасна тромбоэмболия?

Опасное состояние, угрожающим жизни пациента и требующим незамедлительных шагов по диагностике и лечению. Летальность, составляет приблизительно 2–6% у пациентов со стабильной гемодинамикой, и достигает 30% и больше у пациентов с нарушениями гемодинамики. С внедрением КТ-ангиографии уровень летальности пациентов, у которых была выявлена ТЭЛА, снизился с 5,7% до 3,3%.

Методы диагностики тэла

Лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике ТЭЛА. В течение многих лет основным методом визуализации при исследовании пациентов с этим диагнозом была вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Однако, в связи с появлением и общедоступностью более быстрых компьютерных томографов, компьютерная томография стала важным методом диагностики не только ТЭЛА, но и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

У пациентов с подозрением на этот диагноз выполняется рентгенография органов грудной клетки; при обнаружении патологических изменений требуется выполнение спиральной КТ, если патологических изменений не выявлено, выполняется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Количественный анализ на D -димер, согласно результатам исследований, характеризуется высокой прогностической ценностью отрицательного результата, и в некоторых случаях позволяет исключить необходимость выполнения КТ-ангиографии.

КТ-признаки ТЭЛА. На КТ-ангиограмме, выполненной 53-летнему пациенту, визуализируется внутрипросветный дефект наполнения; имеет место окклюзия артерии переднего базального сегмента нижней доли правого легкого. Определяются также признаки инфаркта правого легкого в виде участка консолидации треугольной формы, широким основанием обращенного к плевре (бугорок Хэмптона).

Традиционная ангиография легочных артерий, выполняемая в условиях рентген-операционной, является инвазивным, долгим, и более дорогим методом исследования. Эта процедура имеет ограниченное применение и должна используется только у пациентов, у которых другие методики не позволяют установить диагноз. У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен обследование должно начинаться с УЗИ нижних конечностей.

В условиях повышенного риска ухудшения состояния пациента важное значение имеет правильная интерпретация лучевых исследований. В сложных и противоречивых случаях может помочь повторный анализ результатов КТ профильным специалистом: такая консультация повышает точность диагностики и снижает риск диагностической ошибки. В России существует служба удаленных консультаций радиологов — Национальная телерадиологическая сеть.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии может не показывать достоверных признаков ТЭЛА.

Для проведения спиральной КТ-ангиопульмонографии необходимо использование йодсодержащего контрастного вещества, что может быть невозможно у пациентов с нарушенной функцией почек или аллергическими реакциями на контрастный препарат.

При КТ-ангиографии могут быть пропущены мелкие тромбы в субсегментарных ветвях легочных артерий. Поэтому оценить тромбоэмболию мелких ветвей по КТ бывает сложно.

По сравнению с КТ, выполнение традиционной субтракционной ангиографии (DSA) требует большей компетентности и специальных знаний со стороны персонала. Также этот метод является инвазивным, более дорогим, менее доступным и требующим значительных затрат времени. К тому же, центральные муральные тромбы, легко различимые на КТ, могут быть пропущены при традиционной ангиопульмонографии.

Рентгенография легких при тэла

Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживаются в большинстве случаев ТЭЛА, однако не являются специфическими. Наиболее часто определяющиеся на рентгенограммах патологические изменения включают в себя ателектаз (спадение) части легкого, плевральный выпот, снижение прозрачности легочной ткани, а также высокое стояние правого или левого купола диафрагмы. Классическими рентгеновскими признаками инфаркта легкого является наличие затемнения клиновидной (треугольной) формы, широким основанием обращенного к плевре, верхушка которого направлена к корню легкого (бугорок Хэмптона), либо уменьшение выраженности сосудистого легочного рисунка в зоне тромбоэмболии (симптом Вестермарка).

Другими изменениями на рентгенограммах, обнаруживаемыми при ТЭЛА, являются расширение центральной легочной артерии с резким ее обрывом – «обрубленные корни», увеличение размеров сердца (особенно его правых отделов), а также признаки отека легких. Эти изменения могут сочетаться с острой клинической симптоматикой легочного сердца. Отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки у пациента с выраженным нарушением дыхания и гипоксемией, но без признаков бронхоспазма, либо атипичного кровотока в сердце, крайне подозрительно на ТЭЛА. В целом, рентгенография органов грудной клетки не может использоваться для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА; тем не менее, рентгенография и ЭКГ могут быть полезны для подтверждения альтернативного диагноза.

Читайте также:  Транзиторный гипотиреоз у новорожденных

Компьютерная томография (КТ) в диагностике тэла

Техническое развитие метода КТ, особенно, появление и внедрение мультидетекторных аппаратов (МСКТ), привело к тому, что компьютерная томография стала важным методом диагностики при подозрении на ТЭЛА. КТ с контрастным усилением все чаще используется в качестве первичного метода исследования при ТЭЛА, особенно у тех пациентов, у которых при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены патологические изменения, а результаты сцинтиграфического исследования не представляют диагностической ценности.

При КТ-ангиопульмонографии можно визуализировать эмболы непосредственно, к тому же, этот метод является неинвазивным и несложным в применении. В последние годы компьютерные томографы установлены почти во всех крупных стационарах, поэтому метод является относительно доступным. Также, КТ позволяет получить дополнительную информацию касательно альтернативного диагноза, что является большим преимуществом этого метода диагностики перед классической ангиопульмонографией и сцинтиграфией.

Спиральная КТ с контрастным усилением позволяет законтрастировать просвет легочных сосудов и увидеть тромб в их просвете. У молодого мужчины после межконтинентального перелета возникла острая боль в груди и нарушение дыхания. КТ визуализирует тромб в артерии переднего сегмента верхней доли левого легкого ( LA 2) и артерии переднего сегмента верхней доли правого легкого ( RA 2).

КТ при хронической тромбоэмболии у 69-летнего пациента с легочной артериальной гипертензией. На томограмме визуализируется пристеночный тромб с наличием точечных кальцинатов, располагающийся параллельно передней стенке правой нижней междолевой артерии.

В большинстве случаев, когда на КТ обнаруживаются положительные признаки ТЭЛА, эмболы являются множественными, а внутрипросветные дефекты наполнения сосудов (дефекты контрастирования) визуализируются в более крупных центральных артериях, а также в сегментарных и субсегментарных сосудах. Чаще всего эмболы обнаруживаются с обеих сторон и локализуются в нижнедолевых артериях. Явный дефект наполнения в единственном сегментарном или (особенно) субсегментарном сосуде бывает сложно распознать. Необходимо учитывать, что за дефект наполнения субсегментарной артерии могут приниматься артефакты, связанные с эффектом частичного объема.

Поскольку тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являются частными моментами единого заболевания, после КТ-ангиопульмонографии может выполняться КТ-венография без дополнительного введения контрастного вещества. При этом время исследования увеличится всего лишь на несколько минут.

Сделать КТ-ангиопульмонографию в Санкт-Петербурге

Возможные ошибки КТ в диагностике тэла

Что касается ТЭЛА крупных (центральных) ветвей легочных артерий, то чувствительность спиральной КТ в обнаружении тромбоэболии приближается к 100%. Что же касается субсегментарных и мелких ветвей, здесь чувствительность колеблется от 5% (согласно результатам исследования PIOPED ) до 36% в других исследованиях. Истинное значение мелких эмболов точно не подтверждено, тем не менее, тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий может иметь клиническое значение у пациентов с ограниченным кардиопульмональным резервом.

Традиционная ангиопульмонография позволяет более детально оценить субсегментарные сосуды по сравнению с КТ, однако, наложения, возникающие при визуализации мелких сосудов, остаются ограничивающим фактором. В результате, согласованность данных различных исследований для изолированной субсегментарной ТЭЛА составляет только 45%.

Согласно результатам исследований, благоприятный клинический исход достигался у пациентов (с прогностической ценностью отрицательного результата, равной 99%), у которых результаты КТ были интерпретированы как отрицательные в отношении ТЭЛА, и которым не проводилась антикоагуляционная терапия либо катетерный тромболизис. Исход был аналогичен таковому у пациентов, у которых имелось клиническое подозрение, но эмболы не были обнаружены при легочной ангиографии. Следовательно, несмотря на то, что некоторые мелкие эмболы могут быть пропущены на КТ, уровень заболеваемости, обусловленной ТЭЛА, не является высоким.

Современные мультидетекторные компьютерные томографы характеризуются значительно более высокой скоростью сканирования, позволяя выполнять тонкосрезовую (1,25 мм) спиральную КТ-ангиопульмонографию во время непродолжительной задержки дыхания (10-15 секунд). При этом сегментарные и субсегментарные сосуды становятся лучше различимыми, изменения легче интерпретировать; улучшается также согласованность результатов различных исследований.

И, хотя применение МСКТ увеличивает диагностические возможности, большое количество данных (так, при КТ-ангиопульмонографии с использованием тонких срезов, выполненной на томографе с 16 рядами детекторов, получается 500–600 срезов) приводит к повышению нагрузки на любую систему, предназначенную для анализа и архивирования информации. В будущем, появление автоматических алгоритмов обнаружения и более широкое использование реконструкций с использованием проекций максимальной интенсивности ( MIP ) будет полезно для идентификации эмболов в легочных артериях на основании большого объема данных, полученных при МСКТ.

Возможные ошибки при интерпретации результатов КТ обусловлены эффектом частичного объема: наложением периваскулярных мягких тканей, зон ветвления бронхов, и кровеносных сосудов, идущих не в вертикальном направлении. Так, лимфоидная и соединительная ткань, расположенная преимущественно вблизи крупных сосудов, между артерией и стенкой бронха, может быть ошибочно принята за тромб.

Артефакты, обусловленные током крови и движением, могут приводить к возникновению ложных дефектов наполнения: вероятность их наличия необходимо учитывать при оценке качества исследования и анализе полученных данных. Ложные дефекты наполнения, обусловленные током крови, могут также возникать при КТ-венографии, обуславливая ложноположительный результат.

МРТ в диагностике ТЭЛА

Согласно результатам небольшого количества исследований, МРТ можно использовать в диагностике ТЭЛА. В то же время, применение МРТ ограничено; этот метод используется в основном для пациентов с нарушением функции почек или при наличии противопоказаний к введению йодсодержащих контрастных веществ. Применение новейших интраваскулярных контрастных средств и методов, нивелирующих помехи от дыхательных движений, позволяет сделать роль МРТ в диагностике ТЭЛА более значимой.

С целью оценки чувствительности и специфичности МР-ангиографии изолированно и в сочетании с МР-венографией при диагностике ТЭЛА и тромбоза глубоких вен было проведено мультицентровое исследование PIOPED III . Это исследование – первая масштабная попытка оценки использования МРТ для диагностики ТЭЛА. Согласно выводам, полученным в результате исследования, технически правильно выполненная МР-ангиопульмонография изолированно характеризуется чувствительностью 78% и специфичностью 99%, в то время как комбинация МР-ангиопульмонографии и МР-венографии показывает чувствительность, равную 92%, и специфичность 96%, но в то же время у 52% пациентов (у 194 из 370) полученные результаты были некорректны из-за технических причин. По итогам исследования PIOPED III был сделан вывод, что, несмотря на преимущества МРТ, неправильная техника выполнения исследования у 25% всех пациентов ограничивает широкомасштабное применение МР-ангиопульмонографии и МР-венографии в диагностике ТЭЛА.

Сцинтиграфия и ангиография при ТЭЛА

В многоцентровом исследовании PIOPED (1990 г.) изучалось применение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и ангиопульмонографии; было обнаружено, что нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии практически исключают ТЭЛА, а изменения высокой степени достоверности практически подтверждают диагноз. Тем не менее, диагноз ТЭЛА был подтвержден либо исключен только лишь у 174 пациентов из 713 (24%) – у тех, клинические симптомы которых четко соотносились с изменениями на сканах. У большинства пациентов, в т. ч., у тех, у кого имелись сердечно-легочные заболевания, лежащие в основе возникновения ТЭЛА, результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии были сомнительными либо не имели диагностической ценности, что требовало выполнения дополнительных исследований. Исходя из этого, у пациентов с наличием патологических изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, предпочтительным первичным скрининговым методом диагностики оказывается КТ, а не сцинтиграфия.

Читайте также:  Удушение лесбиянки

Лечение тэла

Основным лечением тромбоэмболии является применение антикоагулянтов, препятствующих свертыванию крови. Антикоагулянты предотвращают образование тромбов и снижают риск развития новых сгустков.

В более тяжелых случаях могут потребоваться другие методы лечения, направленные на устранение или удаление имеющихся тромбов. Это достигается с помощью тромболитиков, или, реже, хирургическим вмешательством.

Около половины всех случаев легочной эмболии встречаются у пациентов, уже находящихся на стационарном лечении. Если на время обнаружения эмболии пациент еще не находится в больнице, требуется экстренная госпитализация.

При своевременно начатом лечении прогноз при ТЭЛА намного более благоприятный, хотя в целом летальность сохраняется довольно высокой.

Необходимым условием успешного лечения является точная диагностика. При неоднозначных или противоречивых результатах КТ полезным может быть второе мнение.

Василий Вишняков, врач-радиолог

При составлении статьи использованы материалы:

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

• боль в правом подреберье.

Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.

Инструментальные исследования

Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.

Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Ангиопульмонография — золотой стандарт диагностики ТЭЛА.

− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти

В чем опасность тромбоэмболии легких

  • Частые симптомы тромбоэмболии легочной артерии это острая боль в груди, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью
  • Тромбоэмболия легочной артерии обусловлена тромботической окклюзией системы легочной артерии.
  • У 80% больных тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) клинически не проявляется.
  • Обычно источником тромбоэмболии легочной артерии бывает тромбоз глубоких вен ниж­них конечностей и вен таза, что играет важную роль в оказании неотложной помощи при признаках тромбоэмболии легочной артерии
  • Тромбоэмболия легочной артерии нарушает кровообращение в легких и это приводит к повреждению капилляров, транссудации, кро­воизлияниям и иногда к некрозу легочной паренхимы.

Какой метод диагностики тромбоэмболии выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, рентген

Метод выбора

  • КТА предпочтительнее для диагностики и оказания неотложной помощи при признаках тромбоэмболии легочной артерии
  • В меньшей степени определение вентиляционно-перфузионного соотношения (сцинтиграфия легких).

Что покажет рентген грудной клетки при ТЭЛА

Неспецифические неубедительные данные:

  • пластинчатые ателектазы
  • Высокое стояние диафрагмы
  • Скопление жидкости в плевральной поло­сти
  • Регионарная олигемия (симптом Вестермарка)
  • Иногда развивается инфаркт легкого, который проявляется на рентгенограмме в виде клино­видного затемнения, обращенного основанием к плевре.

Что покажет КТ-ангиография при тромбоэмболии легких

  • При КТ можно непосредственно визуализировать тромбоэмболы в легоч­ных артериях (дефекты наполнения).

Что покажут снимки перфузионной радионуклидной визуали­зации

  • Клиновидный дефект перфузии легкого.

Отличительные симптомы тромбоэмболии легочной артерии

  • Дефект наполнения артерии при введении контрастного вещества
  • При­знаки перегрузки правых отделов сердца.

Клинические проявления

  • У 80% больных тромбоэмболия легочной артерии протекает бессимптомно, что затрудняет диагно­стику и оказание неотложная помощь при признаках тромбоэмболии легочной артерии
  • Типичная триада симптомов тромбоэмболии легочной артерии — боль в груди, дыхательная недо­статочность и кровохарканье — отмечается лишь у 5% больных
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и вен таза выявляют менее чем у 50% больных.

Тактика лечения тромбоэмболии легочной артерии

  • Антикоагулянтная и тромболитическая терапия
  • Если лечение тромбоэмболии легочной артерии не пред­отвращает эпизоды тромбоэмболии или противопоказано, имплантируют кава-фильтр.

Массивная двусторонняя ТЭЛА у мужчины 79 лет с острым коронарным синдромом. При КТА удалось выявить тромбы, не пол­ностью перекрывающие кровоток в главных ветвях легочной артерии, а также в верхне- и нижнедолевой и сегментарных ветвях легочной ар­терии. На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологические изменения отсутствовали.

Инфаркт легкого у женщи­ны 47 лет с недостаточностью проте­ина S. На обзорной рентгенограмме грудной клетки виден клиновидный участок слабо выраженного затем­нения в базальном отделе и второй участок затемнения меньших раз­меров в среднем отделе правого легочного поля, соответствующие инфарктной пневмонии. У больной в анамнезе тромбоэмболический синдром, который вызвал окклюзию нижней полой вены. В результате развития коллатерального крово­обращения расширилась непарная вена (звездочка, стрелки).

Течение и прогноз тромбоэмболии легочной артерии

  • Если лечить больных, прогноз тромбоэмболии легочной артерии обычно благоприятный
  • Без лечения при­мерно 20% больных с тромбоэмболии легочной артерии умирают.

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Подтвердить или исключить ТЭЛА
  • Степень тяжести (одно- или двусто­ронняя тромбоэмболия?, центральная или периферическая?).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с тромбоэмболией легких

Пневмония

— При выявлении неспецифического затемнения в легких следует исключить ТЭЛА

Полезные советы и предостережения

  • Недостаточное наполнение легочного артериального русла
  • Дыхательные артефакты.

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Ссылка на основную публикацию
Тысячелистник побочные эффекты
Природа дала нам массу растений. Одни из них опасны, но другие имеют уникальные полезные и даже лечебные свойства. Таковыми обладает...
Тыквенный сок при сахарном диабете 2 типа
Сегодня буду говорить о тыкве, о ее пользе и вреде, можно ли кушать тыкву при сахарном диабете 1 и 2...
Тыквенный сок применение
Благодаря тому, что тыква может довольно долго храниться в домашних условиях, у натурального свежевыжатого тыквенного сока весьма длинный сезон. В...
Тысячелистник при мастопатии
Главными предпосылками развития мастопатии являются болезни печени и ЖКТ, гормональные нарушения, нервные перенапряжения. Оптимальное сочетание необходимых трав стабилизирует гормональный уровень,...
Adblock detector