Точки выслушивания сердца при аускультации

Точки выслушивания сердца при аускультации

При кажущейся простоте, методика аускультации сердца требует скрупулезной последовательности, пунктуальности в выполнении. Надо научиться, выслушивая думать, а думая, выслушивать. Это, пожалуй, самое главное и трудное.

Мы с детства помним смешную сценку в кинотеатре, когда опоздавший господин заходит в темный зал, ничего не видит и, как слепой, начинает ощупывать головы, ища свободное место. Это очень смешно. Мы с детства знаем, что зрение способно адаптироваться к темноте.

Оказывается, что также как зрение к темноте, слух способен адаптироваться к тишине. И совсем не смешно, когда после шумного общения в учебной комнате или в ординаторской, Вы направляетесь курировать больных, аускультируете и, естественно, пропускаете очевидные признаки болезни.

Перед тем как идти аускультировать больных надо не менее 5 минут побыть в тишине.

Как показывают многочисленные эксперименты, такой прием в 2-5 раз обостряет слух, особенно к низким частотам. Попробуйте, и Вы убедитесь в этом. Вообще, вот такое 5-минутное пребывание в покое, тишине, оказывается чрезвычайно важным для любого исследователя, тем более практикующего врача.

Используется следующая схема аускультации: При аускультации верхушки сердца: — разграничение 1 и 2 тона путем сравнения с пульсом на сонной артерии.

При аускультации 2 (аорта) и 3 (легочная артерия) точек. — оценка 2 тона: сила (громкость), структура(расщепление, раздвоение). — распознавание щелчков: перикард — тон, протодиастолический щелчок. — распознавание шумов: фазы, силы (громкости), продолжительности, формы, взаимоотношение со 2 тоном. При аускультации 4 точки (трехстворка) используется та же схема, что и при аускультации 1 точки (верхушка), за исключением пункта первого. Данные аускультации пятой точки Эрба-Боткина оцениваются и описываются в сравнении с данными аускультации в первой и второй точках.

При отсутствии признаков патологии: нормальные тоны сердца, отсутствие дополнительных тонов и щелчков, отсутствие шумов сердца, аускультация сердца ограничивается первым этапом.

3. Второй этап аускультации: аускультация основных точек при горизонтальном положении больного (на спине).

Описание данных аускультации при горизонтальном положении больного производится путем сравнения их с данными аускультации, полученными при вертикальном положении больного.

Примечание: у людей, у которых по какой либо причине вертикальное положение невозможно или противопоказано, аускультация в горизонтальном положении является основной и проводится по плану аускультации основного (первого) этапа.

При обнаружении изменений в первой точке аускультации (на верхушке) проводится аускультация при положении больного на левом боку. Аускультируется верхушка, а затем фонендоскоп последовательно перемещается левее на переднюю- и среднюю подмышечную линию. Нередко при таком положении больного более четко выявляется хлопающий первый тон, тон открытия митрального клапана, пресистолический шум и др.

При нечетких, спорных данных аускультации применяется аускультация после физической нагрузки. При физической нагрузке увеличивается сердечный выброс, ускоряется кровоток, что дает возможность уточнить данные аускультации, увереннее отличить норму от патологии. Проба с физической нагрузкой проводится так: — предварительно намечается точка (область), где требуется уточнить аускультативную картину. — проводится стандартизированная нагрузка в виде 3 приседаний в постели. — после завершения нагрузки (не позднее, чем через 1 минуту) врач аускультирует сердце в заранее намеченной точке.

6. При выявлении шумов сердца, кроме аускультации в основных точках, путем последовательной аускультации всей области сердца определяют область наилучшего прослушивания шума. После этого определяют способность шумов проводится за контур сердца. Так, органические шумы, исходящие из митрального клапана проводятся влево, трехстворки — вправо., аорты — на сонные артерии.

Проба проводится при затруднении разграничения патологии митрального и трикуспидального клапана. Просят больного медленно глубоко вдохнуть, задержать дыхание на вдохе на 3-5 секунд, а затем медленно до конца выдохнуть и задержать дыхание на 3-5 секунд на выдохе. Аускультацию проводят в процессе дыхания и при его задержке. Для патологии трехстворки характерно усиление шумов на вдохе, так как на вдохе увеличивается приток крови к правому сердцу. Для патологии митрального клапана характерно усиление шумов на выдохе, так как на выдохе происходит увеличение притока крови к левому сердцу.

8 . Существует ряд других приемов аускультации, которые будут описаны в других разделах руководства.

Осваивая все новые и новые технологии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, практикующими специалистами не умаляется метод аускультации. Это доступный и не менее информативный метод оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

История аускультации

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации

На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом. Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку. Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму. Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту. На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Правила аускультации

Врач слушает биение сердца фонендоскопом

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

  1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
  2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
  3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
  4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
  5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Порядок выслушивания сердца

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

  1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
  2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
  3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
  4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
  5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой. При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов. Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Читайте также:  Тремор головы и рук причины лечение

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

Расщепление тонов сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

Добавочные тоны сердца

Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др. Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана. Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

Шумы сердца

Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах. Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации. Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.

Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой. Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

Аускультация сосудов

Выслушивание брюшной аорты

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

Презентация на тему Аускультация сердца. Характеристика тонов сердца, механизм их возникновения в норме. Особенности у детей, предмет презентации: Медицина. Этот материал содержит 41 слайдов. Красочные слайды и илюстрации помогут Вам заинтересовать свою аудиторию. Для просмотра воспользуйтесь проигрывателем, если материал оказался полезным для Вас — поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций ThePresentation.ru в закладки!

  • Главная
  • Медицина
  • Аускультация сердца. Характеристика тонов сердца, механизм их возникновения в норме. Особенности у детей

Слайды и текст этой презентации

Методы исследования сердечно-сосудистой системы: аускультация сердца. Характеристика тонов сердца, механизм их возникновения в норме. Особенности у детей.

Сформировать знания у студентов о

методах исследования сердечно-сосудистой системы: аускультация сердца, характеристика тонов сердца, механизм их возникновения в норме. Особенности у детей

. Методика аускультации сердца.
Аускультация при различных положениях больного, в различные фазы дыхания, в покое и при физической нагрузке
. Места выслушивания сердца и истинная проекция клапанов на грудную клетку.
Порядок выслушивания сердца.
Отличие при аускультации сердца систолы от диастолы желудочков.
Тоны сердца, механизм их возникновения.
Основные тоны (I,II) и дополнительные (III и IV) тоны.
Свойства тонов сердца: громкость и тембр.
Особенности у детей.

ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИИ
В лекции освящены вопросы аускультации сердца: методика аускультации сердца, аускультация при различных положениях больного, в различные фазы дыхания, в покое и при физической нагрузке.Описаны места выслушивания сердца и истинная проекция клапанов на грудную клетку, порядок выслушивания сердца Даны критерии отличия при аускультации сердца систолы от диастолы желудочков.При определении понятия тонов сердца даны свойства тонов механизм их возникновения и особенности у детей.

. Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом.
При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины.

проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного?

Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине.

Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке.

В каком положении тела следует выслушивать больного?

При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

Места проекции клапанов сердца на грудную клетку не совпадают с местами их выслушивания

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку

.
Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины,
трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра.
Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.
Клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье.

Места выслушивания клапанов сердца

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),
2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),
3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),
4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

Читайте также:  Сужение бронхов на латыни

Клапаны легочной артерии

Последовательность выслушивания сердца:

Митральный клапан
Аортальный клапан
Клапаны легочной артерии
Трехстворчатый клапан
Точка Боткина-Эрба

Тоны сердца – это звуки определенной высоты, возникающие при работе сердца и воспринимаемые ухом при аускультации. У здорового человека слышны 2 тона: 1-й, возникающий во время систолы и называемый систолическим и 2-ой, во время диастолы – диастолический.

Отличие при аускультации сердца систолы от диастолы желудочков

I-й тон систолический
Выслушивается хорошо на верхушке,
Следует за длинной паузой
Совпадает с верхушечным толчком.
II-й тон диастолический
Выслушивается хорошо на основании сердца,
По длительности короче первого
Следует после короткой паузы.

Выслушивая тоны сердца

определяют
правильность ритма,
число основных тонов, их тембр,
цельность звучания,
соотношение громкости 1 и 2 тонов.
При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр.

Деятельность сердца заключается в ритмичной смене сердечных циклов, состоящих из трех фаз:

систолы предсердий
систолы желудочков
диастолы предсердий и желудочков

общее расслабление сердца

Фаза асинхронного Фаза сокращения, изометрического
когда сокращением сокращения при
охвачены охвате.
только часть Сократительный
миокардиальных процессом всех
волокон. участков.
Длительность этой
фазы 0,04-0,07 сек.

Период Период
быстрого медленного
изгнания изгнания

Компоненты тонов сердца

Компоненты I-го тона
Предсердный
Клапанный
Мышечный
Сосудистый
Компоненты II-го тона
Клапанный
Сосудистый

Механизм образования I-го тона (систолический)

I-й тон начинается с предсердного компонента и обусловлен колебаниями мышц предсердия при их сокращении в конце их систолы
2-3-4-й компонент обусловлены непосредственно систолой желудочков

Что же происходит в эти фазы и почему они так называются?
В фазу асинхронного сокращения давление в желудочках становится выше, чем в предсердиях, в результате чего кровь устремляется обратно в предсердие и захлопывает атриовентрикулярные клапаны. Колебания створок их являются источником звука, так называемого 2-го основного клапанного компонента I-го тона

3-й мышечный компонент образуется в фазу изометрического сокращения, когда возникают максимальные колебания миофибрил, вследствие охвата сокращением основной массы миокарда.
4-й сосудистый, когда давление в левом желудочке становится выше, чем в аорте и легочной артерии, открываются их полулунные клапаны и начинается период быстрого изгнания. Колебание стенок начальной части аорты и легочной артерии, при этом образуют 4-й сосудистый компонент I-го тона.

Таким образом, 1 тон наиболее сложный по механизму и состоит главным образом из клапанного компонента, затем мышечного, сосудистого и предсердного с которого и начинается. Все эти звуки возникают почти одновременно во время систолы желудочков и потому сливаются в один звук, именуемый систолическим или 1 тоном.

Механизм образования II-го тона

В период быстрого изгнания крови из левого желудочка, давление в аорте и легочной артерии становится выше, и кровь устремляется обратно в желудочки. Но при этом преградой являются полулунные клапаны аорты и легочной артерии, створки которых ретроградным током крови захлопываются, и возникающие при этом колебательные движения их, а также колебание стенок аорты легочной артерии являются источником возникновения 2-го тона.

Механизм образования III-го тона

З-й тон крайне тихий звуковой феномен. Он следует через 0,13/0,18 после 2-го тона и обусловлен колебаниями стенок желудочков при быстром поступлении крови из предсердий в диастолу. 3-й тон может существовать в норме.
4-й тон обусловлен сокращением мускулатуры предсердий в конце диастолы желудочков. На ФКГ регистрируется продолжительностью от 0,03 до 0,1 сек. особого диагностического значения 4-й тон не имеет. Выявление 3 и 4 тонов у пожилых людей свидетельствует, как правило, о тяжелом поражении сердечной мышцы.

Аускультация сердца у детей

младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка. У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку

Аускультация сердца у детей

Более чем половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслушивается тихий, короткий III тон. Причиной его возникновения является растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в V месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает. У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон, предсердный, связанный с сокращением предсердий.

У детей дошкольного возраста лучше

выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца. При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Тоны сердца у детей

отличаются большой звучностью и ясностью. Короткий период ослабленных тонов имеет место в течение нескольких дней после рождения. После 1 ½ и 2 лет тоны сердца у детей громче, чем у взрослых. Соотношение звучности тонов у детей может быть своеобразным и меняется с возрастом.
• У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, — II тон.
• У новорождённых в течение первых 2—3 дней на верхушке и в точке Боткина-Эрба II тон может преобладать над I, позже они выравниваются по звучности, а с 2-3 месяцев и на протяжении всей жизни I тон становится сильнее II .

Аускультация сердца у детей

На основании сердца, в течение 1 года жизни лучше слышен I тон, затем звучность тонов уравнивается, на 3 году жизни звучание тонов изменяется — II тон преобладает над I на протяжении всей жизни. Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов.
•В норме с 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева, т.е. над легочной артерией прослушивается лучше, чем справа, т.е. над аортой (справа). Это называется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией.
• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).

Аускультация сердца у детей

• У детей до 6—7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.
Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия — маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы.

Аускультация кровеносных сосудов.

В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной — иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны.

Основная
1 Пропедевтика внутренних болезней.Под ред В.Х.Василенко и А.Л.Гребенева –М.,Медицина 2005г
МухинНА.,Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней- Геотармед, 2004г _763с
Лычев В.Г. Карманов В.К .Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи М.
Дополнительная
Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного С.П.»Питер»,1996г-237с

Какие правила аускультации сердца?
Какие аускультативные точки выслушивания сердца?
Чем отличается 1-й тон от 2-го?
Из каких компонентов состоит 1-й тон?
Из каких компонентов состоит 2-й тон?
Какие особенности выслушивания сердца у детей?

Детальное изучение функций человеческого организма невозможно без применения дополнительных устройств. Аускультация – базовый метод объективного обследования пациента, который подразумевает активное выслушивание дыхания, перистальтики желудочно-кишечного тракта. Однако наиболее ценной считается аускультация сердца: оценка ритмичности, силы тонов, наличия патологических шумов. Для усиления звука применяют специальные мембранные инструменты – фонендо- и стетофонендоскоп.

Для чего прослушивают сердце

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

  • гипертрофия желудочков;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь (ИБС);
  • пороки сердца;
  • миокардит;
  • аритмия;
  • перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке. Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий. Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

  1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
  2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
  3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
  4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.
Читайте также:  У ребенка сухие щечки

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

  • в положении пациента сидя (или стоя);
  • лежа на левом или правом боку;
  • глубоко вдыхая;
  • после незначительных физических упражнений.

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

  1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
  2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
  3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов. Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма. Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:

  • ухудшение сократительной способности мышцы;
  • острый инфаркт миокарда;
  • стенокардия;
  • гипертрофия предсердий;
  • неврозы сердца;
  • рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

  • снижении сократительной функции миокарда;
  • инфаркте;
  • гипертрофии;
  • гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок. Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей. Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

  • слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
  • стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
  • слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
  • стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению. Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела. Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

  1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
  2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
  3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см 2 ) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

  • разлитой (более 2 см 2 ) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
  • ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук. Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука). В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

  • абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
  • относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Ссылка на основную публикацию
Точка мак бурнея при аппендиците
Слепая кишка. Червеобразный отросток ( апендикс, аппендикс ). Строение, стенки червеобразного отростка ( апендикса, аппендикса ). Строение, стенки слепой кишки...
Точечный кератит что это
Группа офтальмологических заболеваний под названием кератиты означает функциональное поражение прозрачной оболочки глаза с помутнением роговицы. Нарушение зрения может иметь разную...
Точечный массаж для снятия головной боли
Давит в висках, ноет в затылке… Пить таблетки совсем не обязательно. Можно избавиться от боли, массируя специальные точки. Сядьте удобно,...
Точка на ухе от головной боли
Головные боли подают Вам сигнал о том, что в организме не все в порядке. Спровоцировать головную боль может перенапряжение мышц...
Adblock detector