Тремор что это такое симптомы

Тремор что это такое симптомы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тремор — непроизвольные колебания какой-либо части тела, вызванные альтернирующими или синхронными сокращениями реципрокно-иннервируемых мышц.

Диагностика заболевания, лежащего в основе тремора, часто представляет очень сложную задачу, для решения которой прежде всего необходимо правильное синдромальное описание тремора. В связи со сказанным большое значение придают принципам клинического описания тремора.

  • Наиболее важный принцип — чёткое разграничение 3 типов тремора: тремора покоя, постурального тремора и интенционного дрожания. Если у одного и того же больного выявляют не только тремор покоя, но и постуральный или интенционный тремор, то все типы дрожания описывают и регистрируют как отдельные самостоятельные виды, обязательно подчёркивая относительную выраженность каждого из них. Например, у больного могут быть грубый тремор покоя, менее выраженный постуральный тремор и ещё менее выраженное интенционное дрожание. Такая картина типична для выраженных дрожательных форм паркинсонизма. Эти же компоненты дрожания вне рамок паркинсонизма обычно имеют иные соотношения: преобладает либо постуральный тремор (что типично для тяжёлого эссенциального тремора), либо интенционный (при поражениях мозжечка).
  • Другие важные принципы описания тремора следующие:
    • Локализация (руки, голова, мимические мышцы, нижняя челюсть, язык, губы, щёки, голосовые связки, ноги, туловище), особенности распределения (по гемитипу, генерализованный и др.), а также иные топографические особенности (например, дрожание только большого пальца или мышц брюшной стенки, дрожание глазных яблок или ортостатический тремор, дистальная или проксимальная акцентуация дрожания, симметричность/асимметричность).
    • Двигательный рисунок дрожания (флексия-экстензия; пронация-супинация; по типу «скатывание пилюль», «да-да», «нет-нет»; флэппинг).
    • Амплитудно-частотные характеристики, выраженность дрожания, особенности его течения (варианты дебюта и последующая динамика).
    • Синдромальное окружение тремора, то есть описание тех неврологических симптомов, на фоне которых проявляется дрожание.

Соблюдение вышеуказанных принципов описания синдрома дрожания — необходимая предпосылка для успешной дифференциальной и нозологической диагностики тремора.

Что вызывает тремор?

  • Тремор покоя (3,5-6 Гц).
    • Болезнь Паркинсона.
    • Вторичный (симптоматический) паркинсонизм.
    • Синдромы «паркинсонизма плюс» и другие наследственные дегенеративные заболевания, сопровождающиеся синдромом паркинсонизма (болезнь Вильсона-Коновалова, Галлервордена-Шпатца и мн. др.).
  • Постуральный тремор (6-12 Гц).
    • Физиологический тремор.
    • Усиленный (акцентуированный) физиологический тремор (при стрессе, эндокринных заболеваниях, интоксикациях).
    • Доброкачественный эссенциальный тремор (4-12 Гц): аутосомно-доминантный, спорадический, в сочетании с некоторыми заболеваниями ЦНС (болезнью Паркинсона, дистонией) и периферической нервной системы (полиневропатией, рефлекторной симпатической дистрофией).
    • При органической патологии головного мозга (токсических, опухолевых и других поражениях мозжечка, болезни Вильсона-Коновалова, нейросифилисе).
  • Интенционный тремор (3-6 Гц) обусловлен поражением ствола мозга, мозжечка и их связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии в области ствола и мозжечка, болезнь Вильсона-Коновалова, сосудистые заболевания, опухоли, интоксикации, ЧМТ и др.).
  • Рубральный тремор.
  • Психогенный тремор.

Нейрохимические изменения при треморе

Исследование мозга умерших больных с эссенциальным тремором не выявило каких-либо специфических патоморфологических изменений или определенного нейрохимического дефекта. Хотя поражения мозжечковых эфферентов или афферентов могут вызывать тремор, лежит ли в его основе какой-либо специфический нейрохимический дефект, остается неясным. Нейровизуализационные исследования помогают выявлять нейронные круги, вовлеченные в патогенез тремора.

Виды тремора

Тремор покоя

Тремор покоя обычно имеет частоту 3,5-6 Гц. Низкочастотный (чаще всего 4-5 Гц) тремор покоя относится к типичным проявлениям болезни Паркинсона, а также многих других заболеваний нервной системы, сопровождающихся синдромом паркинсонизма, поэтому его часто называют паркинсоническим дрожанием. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (сосудистый, постэнцефалитический, лекарственный, токсический, посттравматический и т.д.) также, как правило, проявляется дрожанием (хотя оно менее характерно для сосудистых форм паркинсонизма), которое имеет такие же характеристики, как и при болезни Паркинсона (низкочастотный тремор покоя с характерным распределением, течением и тенденцией к генерализации).

Постуральный тремор

Постуральный тремор появляется в конечности при её удержании в какой-либо позе. Это дрожание имеет частоту 6-12 Гц. К постуральному тремору относят физиологический тремор (асимптомное дрожание), усиленный (акцентуированный) физиологический тремор, возникающий при эмоциональных стрессах или при других «гиперадренергических» состояниях (тиреотоксикоз, феохромоцитома, введение кофеина, норадреналина и других препаратов), эссенциальный тремор, а также тремор при некоторых органических заболеваниях головного мозга (тяжёлые поражения мозжечка, болезнь Вильсона-Коновалова, нейросифилис).

Интенционный тремор

Интенционное дрожание имеет характерный двигательный рисунок, частота его составляет 3-5 Гц. Интенционный тремор характерен для поражения ствола головного мозга, мозжечка и его связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии мозжечка и ствола мозга, болезнь Вильсона-Коновалова, а также сосудистые, опухолевые и токсические поражения этой области головного мозга). Их диагностика осуществляется по характерной сопутствующей неврологической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении серого и белого вещества в ствол и мозжечок, часто с типичной картиной на КТ или МРТ.

Следует помнить, что к мозжечковым вариантам тремора относят не только интенционное дрожание, но и такие феномены, как титубация, проявляющаяся ритмическими осцилляциями головы и иногда туловища (особенно заметными, когда больной стоит), постуральный тремор проксимальных отделов конечностей (бедра или плста).

Рубральный тремор

Рубральный тремор (более правильное название — среднемозговой тремор) характеризуется комбинацией тремора покоя (3-5 Гц), ещё более выраженного постурального тремора и максимально выраженного интенционного дрожания (тремор интенпионный → тремор постуральный → тремор покоя). Он появляется при повреждениях среднего мозга при инсульте, черепно-мозговой травме или, реже, при опухолевом или демиелинизирующем (рассеянном склерозе) процессе в ножках: мозга. Этот тремор появляется в конечностях, противоположных стороне поражения среднего мозга.

Психогенный тремор

Психогенный тремор — один из вариантов психогенных двигательных расстройств. Клинические критерии психогенного тремора включают внезапное (обычно эмоцпогенное) начало, статичное или волнообразное (но не прогрессирующее) течение, наличие спонтанных ремиссий или ремиссий, связанных с психотерапией, «комплексный» характер дрожания (в равной степени могут быть представлены все основные типы тремора), наличие клинических диссоциаций (избирательная сохранность некоторых функций конечности при наличии в ней грубого дрожания), эффективность плацебо, а также некоторые дополнительные признаки (включая жалобы, анамнез и результаты неврологического обследования), подтверждающие психогенный характер расстройства.

Физиологический тремор

Физиологический тремор присутствует в норме, но проявляется столь мелкими движениями, что становится заметен только при определенных условиях. Обычно это постуральный и интенционный тремор, низкоамплитудный и быстрый (8-13 в 1 секунду), выявляющийся при вытягивании рук. Физиологический тремор увеличивается по амплитуде при тревоге, стрессе, усталости, метаболических нарушениях (например, гиперадренергические состояния при отмене алкоголя, наркотика или при тиреотоксикозе), в ответ на прием ряда препаратов (например, кофеина, других ингибиторов фосфодиэстеразы, агонистов бета-адренорецепторов, глюкокортикоидов). Алкоголь и другие седативные средства обычно подавляют тремор.

Если нет серьезных жалоб лечения не требуется. Физиологический тремор, увеличивающийся при отмене алкоголя или тиреотоксикозе, отвечает на лечение этих состояний. Бензодиазепины внутрь 3-4 раза в день (например, диазепам 2-10 мг, лоразепам 1-2 мг, оксазепам 10-30 мг) помогают при треморе на фоне хронической тревоги, но их продолжительного приема следует избегать. Пропранолол 20-80 мг внутрь 4 раза/день (как и другие бета-адреноблокаторы) часто эффективен при треморе на фоне приема препаратов или острого волнения (например, страх перед аудиторией). Если бетаадреноблокаторы неэффективны или не переносятся, можно попробовать примидон 50-250 мг внутрь 3 раза/день. Иногда эффективны малые дозы алкоголя.

Другие виды тремора

В качестве самостоятельных феноменов в литературе упоминают так называемый дистонический тремор (дрожательная спастическая кривошея, дрожательный писчий спазм), синдром «кролика» (нейролептическое дрожание нижней челюсти и губ). Феноменологически напоминают дрожание такие ритмические феномены, как астериксис (флэппинг, негативный миоклонус), миоритмия, сегментарный миоклонус, однако по механизму формирования они не относятся к тремору.

Особые формы дрожания (ортостатический тремор, «тремор улыбки», тремор голоса, тремор подбородка — гениоспазм) относят к вариантам эссенциального тремора.

Самый частый тип постурального и кинетического тремора — усиленный физиологический тремор, который обычно имеет низкую амплитуду и высокую частоту (12 циклов/с). Физиологический тремор усиливается после физической нагрузки, при тиреотоксикозе, приеме различных лекарственных средств, таких как кофеин, адреномиметики, литий, вальпроевая кислота.

Эссенциальный тремор

Следующий частый вариант тремора — так называемый эссенциальный, или семейный тремор, который обычно бывает более медленным, чем усиленный физиологический тремор. Эссенциальный тремор может вовлекать конечности, а также голову, язык, губы, голосовые связки. Тремор усиливается при стрессе и в тяжелых случаях может приводить к инвалидизации больного. Больные с этим вариантом тремора часто имеют близких родственников, страдающих тем же заболеванием. Однако локализация и тяжесть тремора в пределах одной семьи существенно варьируют. Конечности могут вовлекаться асимметрично, однако строго односторонний тремор обычно свидетельствует в пользу иного заболевания. Тремор часто уменьшается после приема алкоголя, но усиливается кофеином, стрессом или сопутствующим тиреотоксикозом (как и усиленный физиологический тремор). В разных конечностях тремор бывает асинхронным — в отличие от синхронного тремора покоя при болезни Паркинсона. В связи с этим больной, не способный из-за тремора одной рукой удержать чашку с жидкостью, не пролив ее, гораздо лучше справляется с этой задачей, придерживая чашку двумя руками — асинхронные движения рук частично гасят колебания друг друга.

К доброкачественному эссенциальному тремору в настоящее время относят не только аутосомно-доминантный и спорадический варианты эссенциального дрожания, но и его сочетания с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, в том числе с дистонией, болезнью Паркинсона, периферическими невропатиями (ХВДП, наследственная сенсомоторная невропатия I и II типов, СГБ, уремическая, алкогольная и другие полиневропатии).

Читайте также:  Температура при похмельном синдроме

Существуют несколько вариантов диагностических критериев эссенциального тремора, ниже приведён один из наиболее часто применяемых.

Диагностические критерии эссенциального тремора (Rautakoppi et al., 1984).

Тремор может возникать при других экстрапирамидных заболеваниях, например, при миоклонической дистонии, характеризующейся быстрыми мышечными подергиваниями. В качестве отдельных вариантов выделяют ортостатический тремор и изолированный постуральный тремор. В настоящее время ведутся активные поиски генетического дефекта при эссенциальном треморе. К настоящему времени удалось картировать ген лишь в отдельных семейных случаях, однако идентифицировать его продукт до сих пор не удалось. Возможно, что заболевание имеет связь с множественными генами. Различные семьи часто отличаются по реакции на алкоголь, наличию сопутствующих экстрапирамидных синдромов (миоклонии, дистонии, паркинсонизма). После идентификации генетического дефекта в различных семьях станет возможным определить, какие клинические нюансы генетически детерминированы, а какие — просто отражают фенотипическую вариабельность заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Мозжечковый тремор

При поражениях мозжечка тремор обычно также имеет кинетический и постуральный характер. Низкочастотные осцилляции конечности возникают в результате нестабильности ее проксимального отдела. В то же время тремор проходит, если конечность стабилизирована. Дифференциация мозжечкового и эссенциального видов тремора обычно не вызывает затруднений. Мозжечковый тремор усиливается при приближении конечности к цели, тогда как при эссенциальном треморе амплитуда гиперкинеза остается примерно одинаковой по ходу выполнения всего целенаправленного движения. При поражениях мозжечка, помимо тремора, отмечается также выраженное нарушение координации тонких движений, в то время как при эссенциальном треморе координация движений обычно не страдает.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лечение тремора

В лечении эссенциального тремора используются несколько лекарственных средств — антагонисты бета-адренорецепторов, бензодиазепины и примидон. Наиболее действенны бета-адреноблокаторы, которые снижают амплитуду тремора и часто вызывают существенное клиническое улучшение. Низкие дозы бензодиазепинов (особенно клоназепама) также способны уменьшать выраженность эссенциального тремора. Их используют в качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами. Но поскольку к действию этих средств со временем может вырабатываться толерантность, их рекомендуют использовать не регулярно, а по необходимости — например, перед публичным мероприятием или в период особенного стресса. Для уменьшения тремора может быть применен алкоголь, но риск развития алкоголизма ограничивает его употребление. Тем не менее, употребление алкогольного напитка перед едой может позволить более спокойно принять пищу и жидкость. Наконец, для уменьшения эссенциального тремора применяют и малые дозы примидона (25-250 мг/сут) в качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами.

Фармакотерапия мозжечкового тремора обычно малоэффективна. Однако имеются сообщения о его успешном лечении с помощью клоназепама и примидона. Эффективным подходом к лечению тяжелого мозжечкого тремора могут быть стереотаксическая таламотомия или микростимуляция таламуса.

Резюме. Рекомендации исследователей Национального института неврологических расстройств и инсульта 2018 года

Квинтэссенция подхода к пациенту с эссенциальным тремором

Эссенциальный тремор — синдром, характеризующийся изолированным двусторонним тремором действия верхних конечностей, продолжительностью не менее 3 лет, который может сочетаться с тремором в голове, гортани (тремор голоса) или нижних конечностях.

Патология затрагивает приблизительно 1% населения во всем мире. Заболеваемость увеличивается с возрастом, при этом в большинстве исследований не выявлено различий в распространенности среди мужчин и женщин. Начальные проявления могут возникнуть еще в раннем детстве или во 2–6-м десятилетии жизни. Анамнез эссенциального тремора характеризуется медленным прогрессированием интенсивности с возрастом.

В связи с высокими показателями распространенности эссенциального тремора, трудностей диагностики и отсутствием полной медикаментозной коррекции патологии ученые провели сбор данных относительно диагностического маршрута и оптимального курса лечения пациента с эссенциальным тремором, результаты которого опубликованы в «Журнале медицины Новой Англии» («The New England Journal of Medicine») 10 мая 2018 г.

Этиология и патогенез

Эссенциальный тремор часто носит семейный характер с типичным аутосомно-доминантным паттерном. Исследования геномной ассоциации показали, что несколько однонуклеотидных полиморфизмов связаны с эссенциальным тремором, например ген, который кодирует LINGO-белок, который, по-видимому, ингибирует дифференцировку клеток во время развития, а также регенерацию аксонов и синаптическую пластичность.

Вопрос о существовании определенных патофизиологических особенностей эссенциального тремора является спорным. Тем не менее несколько свидетельств указывают на дисфункцию мозжечка. Магнитно-резонансная спектроскопия показала снижение уровня N-ацетиласпартата в мозжечке, что указывает на дисфункцию нейронов. Некоторые из патогистологических исследований показали потерю клеток Пуркинье в мозжечке; дисфункция γ-аминомасляной кислоты также отмечалась в мозжечке людей с эссенциальным тремором. Патофизиология эссенциального тремора включает ритмическую активность в кортикально-понто-церебелло-таламокортикальной петле, хотя происхождение колебаний неизвестно. Метаболизм мозжечка в покое высокий, увеличивается при разгибании рук и уменьшается при введении этанола (который подавляет эссенциальный тремор).

Диагностический маршрут пациента

Рутинное лабораторное обследование, включая измерение уровня тиреотропного гормона и электролитов в крови, а также исследование функции печени и почек, являются неотъемлемыми компонентами.

Сбор анамнеза должен включать информацию о возрасте начала симптомов, семейном анамнезе и любом воздействии, потенциально вызывающих тремор, лекарств (например вальпроата натрия, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, симпатомиметиков или лития) и токсинов (например ртути, свинца или марганца).

Неврологическое обследование должно оценить топическое распределение тремора и состояние активации (тремор покоя или интенционный), включать оценку диапазона частот тремора (низкая [ 8 Гц]) и оценку любых признаков, свидетельствующих о системном заболевании или другом неврологическом заболевании.

Необходимо оценивать состояние пациента при первичном и последующих обследованиях для оценки эффекта терапии с помощью Шкалы оценки эссенциального тремора (The Essential Tremor Rating Assessment Scale — TETRAS).

Дополнительные электрофизиологические исследования, в том числе поверхностная электронейромиография и акселерометрия для оценки характеристик активации мышц, ритмичности и частоты, могут помочь отличить эссенциальный тремор от кортикального, функционального и усиленного физиологического тремора.

Дифференциальный диагноз

Синдром изолированного тремора, который обычно возникает без других симптомов; может быть следствием стресса, тревоги, усталости или воздействия

Современная тактика лечения эссенциального тремора

1. Медикаментозное лечение

Пропранолол и примидон являются двумя соединениями с самым высоким уровнем доказательств для терапии эссенциального тремора путем уменьшения выраженности симптомов верхних конечностей.

В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что неселективный блокатор бета-адренорецепторов пропранолол является эффективным средством в дозах, варьирующихся в диапазоне от 120 до 240 мг/сут:

  • в рандомизированных контролируемых исследованиях амплитуда тремора, измеренная акселерометрией, была снижена в среднем на 55%;
  • побочные эффекты включают брадикардию и бронхоспазм;
  • в одном небольшом рандомизированном контролируемом исследовании пропранолол длительного действия имел эффективность, аналогичную эффективности препаратов короткого действия в снижении амплитуды эссенциального тремора.

Примидон, который метаболизируется до фенилэтилмалонамида и фенобарбитала, был эффективен в дозах от 250 до 750 мг/сут:

  • амплитудатреморауменьшается на 60%, что аналогично эффекту, наблюдаемому при монотерапии пропранололом;
  • ранние побочные эффекты, включая головокружение, усталость и недомогание, отмечали у 23–32% пациентов в начале лечения примидоном (в сравнении с 8% в группе пропранолола), но обычно проходили через 1–4 дня, и большинство пациентов, имевших такие эффекты, продолжали терапию.

Рандомизированное контролируемое исследование комбинированной терапии пропранололом и примидоном по сравнению с плацебо продемонстрировало эффект снижения тремора на 70%. Однако, несмотря на это, при опросе людей, получавших пропранолол или примидон, примерно половина сообщила, что они в конечном итоге прекратили прием препаратов. Наиболее вероятные причины прекращения лечения — ограниченная эффективность и неприемлемые побочные эффекты.

Имеются ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований в поддержку применения других лекарственных средств при эссенциальном треморе, включая топирамат, алпразолам, габапентин и другие блокаторы бета-адренорецепторов, например атенолол, надолол и соталол.

Контролируемые исследования не показали существенной пользы применения других медикаментов, включая леветирацетам, амифампридин, флунаризин, тразодон, пиндолол, ацетазоламид, миртазапин, нифедипин и верапамил.

2. Нейростимуляция и абляционная терапия

Глубокая стимуляция мозга (односторонняя и двусторонняя) и таламотомия (только односторонняя), нацеленная на таламическое ядро ventralis intermedius, используются для менеджмента эссенциального тремора, не поддающегося медикаментозному лечению:

Хотя традиционная стереотаксическая таламотомия была первым доступным интервенционным лечением при треморе, ее применение ограничено односторонними вмешательствами из-за высокого риска необратимой дизартрии или атаксии после двусторонней таламотомии.

В рандомизированном исследовании с участием пациентов с тремором глубокая мозговая стимуляция способствовала более значительным функциональным улучшениям, чем таламотомия, и приводила к меньшему количеству побочных эффектов, таких как дизартрия, нарушения чувствительности и нарушения походки. Однако через 5 лет наблюдения у половины пациентов с эссенциальным тремором, которым была назначена глубокая стимуляция головного мозга, снижался эффект, который был объяснен прогрессированием заболевания или развитием толерантности к стимуляции. Неблагоприятные явления чаще встречаются при двусторонней, чем односторонней глубокой стимуляции мозга. Нежелательные последствия глубокой стимуляции мозга могут включать обратимый стимул, вызванный стимуляцией, например дизартрию, парестезии, тонические сокращения мышц.

В 2016 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration — FDA) утвердило сфокусированное ультразвуковое устройство для лечения эссенциального тремора, который не поддается медикаментозной терапии. Оно было разработано на основе результатов рандомизированного контролируемого исследования с участием 76 пациентов с эссенциальным тремором, в котором односторонняя таламическая термоабляция с помощью сфокусированного ультразвука под визуальным контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ) способствовала значительно большему снижению тремора рук и улучшению качества жизни в течение 12 мес, чем плацебо. Наиболее частыми нежелательными явлениями сфокусированной ультразвуковой таламотомии была послеоперационная парестезия или онемение (у 38% участников) и нарушение походки (у 36%). Через 12 мес после вмешательства частота парестезии или онемения составила 14%, а степень нарушения походки — 9%.

Читайте также:  Тромбоз узла при геморрое

3. Перспективные направления

Потенциальные молекулярные мишени для лечения при эссенциальном треморе включают кальциевый канал T-типа (transient — кратковременный) и рецепторы гамма-аминомасляной кислоты типа A. На основе подавляющего эффекта этанола и его предполагаемого молекулярного действия на эти мишени октиловый спирт (октанол-1) и его метаболит октановая кислота были предложены для терапии эссенциального тремора.

Хотя вентральное промежуточное ядро таламуса было основной мишенью для хирургического лечения при треморе, в качестве альтернативных мишеней предложены две области ниже таламуса — zona incerta (неопределенная зона) и prelemniscal radiation (волокна мозжечково-таламического тракта), где неконтролируемые исследования предполагают потенциальный эффект.

Новые разработки для менеджмента тремора включают стимуляцию по замкнутому циклу с использованием датчиков для мониторинга активности тремора, которые могли бы противодействовать тремору и стабилизировать мышечную активность.

Практические рекомендации

Выбор терапии первой линии (пропранолол и примидон) следует делать после изучения противопоказаний (например симптоматической брадикардии или гипотензии), а также могут учитываться предпочтения пациента после осветления побочных эффектов этих лекарств, таких как головокружение, гипотензия и седация.

Для терапии второй линии рекомендуется перейти на другой препарат первой линии, если он не противопоказан; если ни один из них не был эффективен в отдельности, можно рассмотреть комбинированную терапию.

Для пациентов с нетрудоспособностью и отсутствием адекватного ответа на фармакотерапию, которая также включает лечение препаратами с более низким уровнем доказательств эффективности (например топирамат, алпразолам или габапентин), следует рассмотреть вариант глубокой стимуляции мозга или сфокусированной ультразвуковой таламотомии после оценки возможных рисков хирургического вмешательства и потенциальной пользы.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

  • Haubenberger D., Hallett M. (2018) Essential Tremor. N. Engl. J. Med., 378(19): 1802–1810.

Практически у каждого человека когда-либо дрожали руки: от страха или сильного волнения, при всплеске адреналина в крови. Это так называемый физиологический тремор, который достаточно быстро проходит после перенесенного стресса. Но существует и патологическое дрожание рук, которое не относится к самостоятельным заболеваниям, а является одним из симптомов, сигнализирующим о неполадках в организме.

Тремор (дрожание) — ритмичное непроизвольное колебание отдельных групп мышц различных частей тела. Наиболее часто встречается тремор рук, головы, челюсти, век, в редких случаях — тремор туловища.

Причины и виды тремора

Физиологический тремор. Обычно он встречается у людей с повышенным эмоциональным фоном. В данном случае после эмоционального всплеска исчезает. Причиной данного состояния может быть длительная депрессия. Этот вид тремора усиливается при волнении, тревоге, переутомлении, переохлаждении, под действием алкоголя, при гипогликемии (резком снижении содержания глюкозы в крови), тиреотоксикозе (интоксикации гормонами щитовидной железы), при приеме некоторых лекарств (нейролептиков, антидепрессантов, психостимуляторов, препаратов лития, эуфиллина и т.д.). Было замечено, что физиологический тремор в доминирующей руке проявляется меньше, что, вероятно, обусловлено большим количеством моторных клеток в ведущем полушарии головного мозга.

Эссенциальный тремор. Встречается чаще других видов, и его распространенность достигает 5-ти случаев на 1000 человек. Имеет наследственный характер, часто встречается у нескольких членов одной семьи, обычно поражает людей пожилого возраста. Основное отличие этого вида — тремор рук и головы по типу «да-да» и «нет-нет», иногда могут вовлекаться ноги, нижняя челюсть, случается дрожание голоса при разговоре. При движении этот вид тремора не проявляется, но усиливается, когда человек находится в покое. При употреблении даже небольшого количества алкоголя тремор значительно увеличивается.

Доброкачественный тремор. Еще его называют юношеским, т.к. чаще всего он проявляется в переходном подростковом возрасте. В дрожание включаются руки, ноги, туловище, голова, язык и мышцы гортани, что вызывает нарушение речи. Этот вид тремора возникает при эмоциональном перенапряжении, усиливается при употреблении алкоголя. Молодежи с данным недугом необходимо научиться контролировать свои эмоции; доброкачественный тремор обычно не нуждается в лечении, т.к. в большинстве случаев проходит с переходным возрастом.

Постуральный тремор. Возникает вследствие длительного приема алкоголя, психотропных или наркотических средств; такой побочный эффект могут дать и некоторые препараты, расширяющие бронхи, или отравление угарным газом, ртутью, другими солями тяжелых металлов. Этот тремор длится продолжительное время, не проходит, когда человек двигается, не позволяет сконцентрироваться и держать позу в определенном положении; если больной пытается сосредоточиться, чтобы уменьшить дрожь, она проявляется еще больше. В данном случае не обойтись без медицинского вмешательства.

Интенционный тремор. Причиной этого вида тремора являются заболевания мозжечка, почечная или печеночная недостаточность, поражения среднего мозга, болезнь Вильсона-Коновалова.

Тремор как симптом болезни Паркинсона. Данный недуг чаще всего поражает пожилых людей. Тремор может быть выражен очень сильно, достаточно слабо либо вовсе отсутствовать. Главное, помните, если вы вступили в пожилой возраст и у вас дрожат руки и голова, необходимо немедленно обратиться к врачу: эффективность лечения болезни Паркинсона зависит от стадии развития недуга. Чем раньше его диагностировать, тем лучше.

Симптомы тремора

Как уже было отмечено, основной признак тремора — быстрые колебательные движения различных частей тела: от периодического дрожания век, вытянутых вперед рук до состояния, когда человека трясет настолько, что он не может выполнить элементарные действия.

Лечение и профилактика тремора

Легкие виды тремора и доброкачественная его форма обычно не требуют лечения. Достаточно небольшого контроля над своими эмоциями, овладения некоторыми видами релаксации, дыхательной гимнастики. Чтобы избавиться от дрожания «на нервной почве», необходимо устранить стрессы из повседневной жизни, можно пройти курс лечения седативными травами (валерианой, пустырником, вербеной и т.д.), перед сном принимать ванну с лавандой.

Если тремор мешает вам жить, обратитесь за врачебной помощью. В этих случаях чаще всего назначают бета-адреноблокаторы в малых дозах, которые помогают существенно снизить клинические проявления этого состояния. Помощь специалиста необходима для того, чтобы выявить основное заболевание или причину, вызывающие дрожание. Вылечить этот недуг полностью очень сложно — даже самые современные препараты и процедуры направлены в основном на снятие симптомов дрожания и улучшение качества жизни человека.

В качестве профилактических мер развития недуга либо его обострения врачи советуют вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций и заняться каким-нибудь нетяжелым видом спорта; отлично подойдет пробежка на свежем воздухе или плавание.

Болезнь Паркинсона — не единственная патология нервной системы, сопровождающаяся дрожанием той или иной части тела. Этот недуг приводит к значительному снижению работоспособности больных, которые со временем теряют навык самообслуживания и нуждаются в постоянном постороннем уходе.

За последние десятилетия болезни, вызывающие тремор, значительно помолодели. Многие, сталкиваясь с этой проблемой, списывают лёгкую дрожь в руках на стресс и переутомление. Но порой это может быть симптомом серьёзной неврологической патологии, нуждающейся в незамедлительном лечении.

Как понять, что у вас тремор?

При поражении экстрапирамидной системы, в частности базальных ядер, у человека возникают патологические насильственные движения — гиперкинезы. Одним из них является тремор.

Итак, тремор (или по-другому, дрожание) – это самопроизвольные колебания отдельной части тела (руки, ноги, головы, языка, века и др.) или всего тела, возникающие вследствие неконтролируемого сокращения мышечных волокон.

Выделяют тремор покоя, который появляется в мышцах в состоянии бездействия и тремор акционный (тремор действия), который сопровождает произвольное сокращение мышц. Ко второму относится постуральный (тремор позы) и кинетический.

Постуральный тремор возникает при попытке удержаться в определённой позе (дрожь в руках в позе Ромберга и т.п.). Кинетический тремор, соответственно, проявляется при выполнении какого-либо движения и усиливается во время приближения к заданной цели. Примером является интенционный тремор.

Виды и причины тремора

В зависимости от причины возникновения существует следующая классификация:

  • первичный (эссенциальный) тремор, то есть возникающий не от действия внешних факторов, имеет генетическую подоплёку;
  • вторичный – возникает в качестве осложнения какого-то заболевания (инсульт в области базальных ядер, тиреотоксикоз, черепно-мозговая травма, опухоль и т.д.), интоксикации (алкоголизм, наркомания) или как побочное действие некоторых препаратов длительного применения (к примеру, нейролептики);
  • тремор, возникающий как проявление нейродегенеративных заболеваний (болезнь Коновалова — Вильсона, мозжечковые атаксии, болезнь Паркинсона, идиопатическая мышечная дистония);
  • психогенный тремор.

По частоте колебательных движений тремор подразделяется на:

  • низкочастотный – до 5 Гц;
  • высокочастотный – от 6 до 12 Гц.

Если рассматривать тремор как основной синдром неврологической патологии, то выделяют такие виды:

  • физиологический;
  • эссенциальный;
  • паркинсонический;
  • мозжечковый;
  • рубральный;
  • дистонический;
  • невропатический;
  • психогенный.

Физиологический тремор

Физиологический тремор обычно постуральный, имеет высокую частоту (8 — 12 Гц) и не размашист. Зачастую человек не обращает на него внимания до определённого времени. Возникнуть он может в абсолютно любой части тела, даже в веках.

Возникновение этого симптома связывают с:

  • интенсивными психологическими нагрузками, переутомлением;
  • резкой отменой алкоголя (абстинентный синдром);
  • заболеваниями желёз внутренней секреции (тиреотоксикоз, сахарный диабет, опухоль надпочечников);
  • отравлением ртутью, мышьяком, угарным газом;
  • злоупотреблением кофеином, энергетическими напитками;
  • побочным действием некоторых групп препаратов (противосудорожные, а именно вальпроаты, нейролептики, препараты лития, трициклические антидепрессанты, дофаминергические средства и др.).

Устранение физиологического тремора требует курации основного заболевания или воздействия на провоцирующие его факторы (отказ от употребления алкоголя, уменьшение количества выпитого кофе, борьба со стрессом и т.д.). Если этого не достаточно, то применяют β-адреноблокаторы – пропранолол, метопролол, аротинолол.

Эссенциальный тремор

Самый распространённый из всех видов тремора. Сочетает в себе постуральный и кинетический компонент. Распространённость достигает 5 — 7%.

Читайте также:  Тошнит от сорбифера при беременности

Эссенциальный тремор – это не симптом какого-то заболевания, а самостоятельная экстрапирамидная патология. Бывает двух видов:

  • наследственный, который встречается в 60% случаев и имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Начальные проявления тремора возникают обычно в возрасте 30 — 40 лет, нередко уже в первые годы жизни;
  • спорадический, который отличается от наследственного тем, что начало заболевания приходится на 60 — 70 лет. К нему относят сенильный (старческий) тремор.

Вначале тремор появляется периодически при переутомлении или нервном перенапряжении, и больные редко придают ему значение. Тремор в большинстве случаев сразу двусторонний. Дрожание больше всего выражено в кистях рук при их вытягивании или рисовании кругов, спиралей, попытке поднести ложку ко рту.

По мере прогрессирования тремор затрагивает и голову (по типу «да-да» или «нет-нет»). Но бывают случаи, когда это единственный симптом. В некоторых случаях заболевание вовлекает язык, нижнюю челюсть, веки, голосовые связки.

В течение суток возможно изменение интенсивности тремора. Во время сна тремор отсутствует, как и при других экстрапирамидных расстройствах. Амплитуда тремора нарастает при переутомлении, гипертермии, во время стресса и употреблении кофеина, энергетических напитков, психостимуляторов.

Часто больные акцентируют внимание доктора на одном «забавном» факте: при употреблении даже небольшого количества алкоголя тремор исчезает или значительно уменьшается.

Частота колебаний эссенциального тремора от 6 до 10 Гц, с тенденцией к уменьшению до 4 Гц с возрастом. Ещё одной характерной чертой является появление тремора покоя при прогрессировании болезни.

Считается, что эссенциальный тремор доброкачественный и хорошо поддаётся лечению, хотя и он в 15 — 18% случаев приводит к инвалидизации. Лечение такого тремора носит симптоматический характер, так как до сих пор не найдены механизмы влияния на причину этой болезни. Терапию назначают лишь в том случае, когда дрожь в конечностях затрудняет повседневные манипуляции больных.

Обязательно назначение седативных средств (валериана, пустырник, афобазол и др.), так как больные находятся под постоянным влиянием негативных мыслей: боязнь серьёзных инвалидизирующих заболеваний. Зачастую уже это значительно уменьшает выраженность тремора.

Также применяют β-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, надолол, метопролол). При непереносимости данной группы препаратов применяют противосудорожные средства (в основном примидон, гексамидин; реже габапентин, топирамат). Иногда эффективными оказываются клоназепам, левадопа, инъекции ботулотоксина А (ботокс, диспорт).

В самых крайних случаях, когда испробованы все группы препаратов, а эффекта нет, прибегают к нейрохирургическому лечению – электростимуляции ядер таламуса.

Паркинсонический тремор

Этот вид тремора наблюдается как при болезни Паркинсона, так и при вторичном паркинсонизме, вызванном другими причинами (лекарственный, сосудистый, токсический, посттравматический паркинсонизм и др.).

У таких больных могут проявляться различные варианты тремора. Классикой является тремор покоя частотой 4 — 6 Гц, который иногда напоминает «скатывание пилюль». Отличительной чертой является усиление дрожания в покое, при разговоре, просмотре телевизора, ходьбе и т.д. То есть больной в большинстве случаев способен выполнять точные движения: самостоятельно кушать, одеваться.

Паркинсонический тремор вовлекает руки, ноги, подбородок. Дрожание головы наблюдается очень редко. Ещё одной особенностью является односторонность, которая может сохраняться на протяжении долгих лет.

Иногда к тремору покоя присоединяется постуральный тремор. Но при попытке проверить его наличие, происходит запаздывание дрожания, так называемый возобновляющийся тремор. Попросту говоря, когда больного просят вытянуть руки вперёд, кисти начинают дрожать не сразу, а спустя 10 — 15 секунд.

Лечение данного вида тремора заключается в применении специфических противопаркинсонических препаратов: леводопа, наком, мадопар, комтан, сталево, мирапекс, юмекс, ПК-мерц, циклодол и др.

Если тремор возникает на фоне вторичного паркинсонизма (сосудистый, посттравматический и т.д.), то важным компонентом лечения является терапия основного заболевания.

Мозжечковый тремор

Мозжечковый тремор возникает при поражении структур мозжечка и его связей. Имеет интенционный характер. Хотя при некоторых заболеваниях (рассеянный склероз) может становиться постуральным с низкой частотой 2 — 3 Гц, вовлекая кроме конечностей туловище и голову. Может быть как односторонним, так и двусторонним. Также наблюдаются остальные симптомы мозжечковых атаксий (дизартрия, шаткость, дисметрия и др.).

Из-за серьёзных дегенеративных изменений в мозжечке этот вид тремора плохо поддаётся лечению. Для уменьшения симптомов используют лечебную физкультуру, утяжеление конечностей с помощью ношения специальных браслетов (до 800 г). Из медикаментозной терапии эффект оказывают: финлепсин, диазепам, примидон, изониазид, ондансетрон, прегабалин.

Рубральный (мезэнцефальный) тремор

Также именуется тремором Холмса или «тремор треморов», так как сочетает в себе и постуральный, и кинетический компоненты. Для этого вида дрожания характерны низкая частота до 3 Гц, высокая амплитуда движений. Иногда тремор аритмичен.

Отличительной чертой является увеличение амплитуды тремора при приближении к цели. Чаще всего возникает на фоне поражения среднего мозга спустя какой-то промежуток времени после травмы или инсульта. При этом он сочетается с другими симптомами поражения данной области: паралич, глазодвигательные расстройства и др.

Помимо лечения основной патологии, уменьшению выраженности данного вида тремора способствует приём леводопы, клоназепама, вальпроатов, прозерина, гексамидина. Также в некоторых случаях эффективно введение ботулотоксина в мышцы, участвующие в треморе.

Дистонический тремор

Дистонический тремор выявляется у пациентов с генерализованной или фокальной дистонией (синдром, при котором происходит повторение непроизвольных движений, вызывающих формирование патологических поз). Такой тремор асимметричный, низкой частоты, появляется во время дистонической позы и набирает амплитуду, когда больной противится тоническому гиперкинезу.

Борьба с таким тремором заключается в терапии основного синдрома и выполнении ряда корригирующих жестов.

Невротический тремор

Невротический тремор зачастую совмещает в себе и постуральный, и кинетический. Характеризуется большой амплитудой. Возникает на фоне полиневропатий, как наследственных (аиотрофия Шарко-Мари-Тута), так и приобретённых (воспалительные демиелинизирующие полиневропатии, диабетическая, уремическая полиневропатии).

Уменьшение данного вида тремора состоит в лечении основного заболевания. В некоторых случаях эффект оказывают анаприлин, пропранолол, примидон.

Психогенный тремор

Этот вид тремора возникает у пациентов с истерией. В отличие от других типов он начинается остро, сопровождается бурной эмоциональной реакцией, амплитуда и частота могут меняться в течение нескольких минут.

Психогенный тремор возникает как в покое, так и во время движения — главное, чтобы вокруг была «публика». Если отвлечь больного во время возникновения тремора, то его выраженность заметно ослабевает. Также для него характерно утомление, чего никогда не бывает при треморе органической природы.

Основное направление лечения — это психотерапия, применение седативных средств (афобазол, фенибут, глицин и др.). Иногда прибегают к использованию транквилизаторов бензодиазепинового ряда (диазепам, валиум, ксенакс) и β-адреноблокаторов (пропранолол, анаприлин, метопролол).

Диагностика

Диагностика данной патологии направлена на выяснение причин возникновения тремора. Для этого применяют следующие методы обследования:

  • грамотный сбор анамнеза жизни и болезни, неврологический осмотр – в большинстве случаев уже при общении с пациентом доктор может судить о том, что же повлекло за собой появление тремора (черепно-мозговая травма, инсульт, наследственное заболевание, интоксикация и т.д.);
  • лабораторное обследование – применяется для выявления метаболических и гормональных причин возникновения тремора и включает определение уровня ТТГ, Т4, паратгормона, концентрации в крови печёночных и почечных маркеров, уровня сахара в крови, церулоплазмина, меди в крови и моче;
  • осмотр окулиста – для исключения или подтверждения гепатолентикулярной дегенерации: кольцо Кайзера — Флейшера, как результат отложения меди в роговице;

  • электромиография – подтверждение полиневропатии, вызвавшей тремор, а также даёт представление о ритме тремора;
  • треморография – исследование частоты дрожания;
  • КТ или МРТ головного мозга позволяет выявить такие причины возникновения тремора, как инсульт, опухоль, ушиб вещества головного мозга, атрофические и дегенеративные процессы в мозге.

Основные подходы к лечению

Самым важным элементом терапии тремора является воздействие на заболевание, вызвавшее его. То есть удаление опухоли, лечение травмы мозга, инсульта, метаболических нарушений и т.д. Но иногда этого не достаточно, поэтому применяют следующие методы:

  • занятие спортом (лечебная физкультура, плавание) нередко оказывают значительный эффект на выраженность тремора;
  • рефлексотерапия, физиотерапия;
  • применение седативных препаратов (настойки валерианы, пустырника, афобазол). Иногда прибегают к более мощным средствам – транквилизаторам (клоназепам, диазепам). Ведь в некоторых случаях стрессы являются провоцирующим фактором возникновения тремора или его усиления;
  • специфическим лечением тремора является применение β-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол), бензодиазепинов (клоназепам), противосудорожных средств (примидон, топирамат, финлепсин), потивопаркинсонических препаратов (леводопа, ПК-мерц, мирапекс);
  • в наиболее тяжёлых случаях применяется нейрохирургической лечение: электростимуляция ядер таламуса, стереотоксическая таламотомия.

Осложнения тремора

Основным осложнением данной патологии является резкое снижение социализации больных. Человек зачастую лишается любимой работы, сужается круг общения. В большинстве случаев при эмоциональном напряжении тремор усиливается, поэтому пациенты избегают новых знакомств, становятся замкнуты.

Не стоит забывать, что многие заболевания (болезнь Паркинсона, мозжечковые атаксии, гепатолентикулярная дегенерация), симптомом которых является тремор, в итоге приводят к инвалидизации.

Существует ли профилактика тремора?

К сожалению, для некоторых видов тремора, которые вызваны наследственными заболеваниями, профилактики не бывает. Возможно лишь снижение риска появления осложнений данной патологии.

Итак, в чем же заключается профилактика этого неприятного симптома:

  • выполнение всех инструкций и рекомендаций лечащего врача;
  • не злоупотреблять алкоголем, кофе, психостимуляторами;
  • длительный приём каких-либо медикаментов должен быть под постоянным контролем доктора;
  • умеренные физические нагрузки (теннис, плавание, бег и др.);
  • правильное питание;
  • борьба со стрессом;
  • режим труда и отдыха (непрерывный сон не менее 6 — 7 часов в сутки).

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Ссылка на основную публикацию
Тремор рук у пожилых людей причины лечение
Диагноз тремор рук и тела не обходит стороной молодых людей, но все же чаще всего диагностируется у пожилых пациентов. Характеризуется...
Тремор дрожание рук
Тремор, под которым понимают дрожание всего туловища или отдельных его частей, может быть кратковременным состоянием у здорового человека (например, при...
Тремор мышц шеи
Основным проявлением болезни Паркинсона служит комплекс следующих симптомов: • замедленность всех движений; • нарушение тонких движений конечностей в т.ч. кистей;...
Тремор фото
Болезнь Паркинсона – это серьёзное заболевание разрушительного действия, в результате которого поражаются нейронные клетки головного мозга. Болезнь Паркинсона имеет прогрессирующий...
Adblock detector