Тромбофилия легкого

Тромбофилия легкого

Тромбоз лёгких представляет собой острое нарушение кровообращения лёгких вследствие закупорки лёгочной артерии оторвавшимся тромботическими массами. Тромбы, приводящие к эмболии лёгких, обычно образуются в предсердии или правом желудочке, реже в большом круге обращения крови. Тромбоз становится причиной уменьшения либо прекращения кровоснабжения некоторых участков лёгкого, что может привести к инфаркту либо к инфаркт-пневмонии поражённой ткани.

Тромбоэмболия лёгких развивается стремительно и при непринятии срочных мер приводит к смерти. Тромбоз лёгких по количеству летальных исходов опережают только ишемия сердца и инсульт. Около 90% всех умерших не получили должного лечения вследствие несвоевременной диагностики.

Классификация.

По локализации патологического процесса тромбоэмболия лёгких бывает:

  • массивная (тромбоз главного ствола и основных ветвей);
  • долевых или сегментарных ветвей;
  • мелких ветвей главной артерии лёгких(обычно двусторонняя).

По объёму поражения выделяются следующие формы эмболии лёгких:

  • малая — поражение составляет менее 25% сосудов лёгких;
  • субмассивная — объём поражённых сосудов составляет 25-50%;
  • массивная — от 50 до 75% «отключённых» сосудов;
  • смертельная — поражение составляет более 75% всех сосудов лёгких.

В зависимости от клинического течения тромбоэмболия лёгких делится на:

  • острейшую — характеризуется полной и моментальной закупоркой одного или обеих стволов лёгочных артерий, смерть наступает в течение считанных минут;
  • острую — протекает в течение 3-5 дней, наблюдается ярко выраженная типичная симптоматика, течение зачастую осложняется инфарктом лёгких;
  • подострую или затяжную — развивается медленно (до 3 недель), характеризуется обострением правожелудочковой и дыхательной недостаточности;
  • хроническую — проявляется в форме рецидивирующих тромбозов и повторных инфарктов и плевритов лёгких, часто развивается на фоне онкологических заболеваний и в послеоперационный период.

По степени тяжести тромбоз лёгких может развиваться в:

  • тяжёлой форме;
  • среднетяжёлой форме;
  • лёгкой форме.

Причины.

Когда процессы фибринолиза уступают процессам тромбообразования, значительно увеличиваются отложения на стенках кровеносных сосудов,что и приводит к образованиям тромбов. Способствуют этому следующие состояния:

  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • различные онкологические заболевания;
  • генерализованный сепсис;
  • наследственность;
  • антифосфолипидный синдром;
  • тромбофилия;
  • длительное обездвиженное состояние;
  • обезвоживание;
  • варикозная болезнь;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • артериальная гипертензия;
  • химиотерапия;
  • период беременности, родовый и послеродовый;
  • курение.

Симптомы.

При тромбоэмболии лёгких может наблюдаться довольно обширный спектр клинических состояний. В связи с этим медики выделяют пять характерных при тромбозе лёгочных артерий синдромов:

  • Сердечно-сосудистый — характеризуется острой сосудистой недостаточностью (учащение пульса, тахикардия, уменьшение артериального давления), острой коронарной недостаточностью (мерцательная аритмия, боли за грудиной, экстрасистолия), острой цереброваскулярной недостаточностью (головокружения, рвота, судороги, психомоторное возбуждение, церебральная гипоксия, брадикардия, возможен отёк головного мозга), острым лёгочным сердцем (набухание шейных вен, тахикардия, положительный венный пульс).
  • Лёгочно-плевральный – сопровождается одышкой вследствие острой лёгочной недостаточности, и сухими хрипами свистящего характера. Зачастую развивается инфаркт лёгкого с присущей ему симптоматикой: кашель, одышка, острые боли в груди, кровохарканье, высокая температура тела, влажные хрипы.
  • Абдоминальный — проявляется болевыми ощущениями в правом боку, рвотой и отрыжкой. Симптоматика обусловлена острым «набуханием» печени.
  • Лихорадочный — обуславливается воспалительными процессами, протекающими в плевре и лёгких. Характерна высокая температура тела, длительность протекания — от 2 до 14 дней.
  • Иммунологический — развивается не раньше 2 недели заболевания и характеризуется плевритом, пульмонитом, эозинофилией и сыпью на коже.

Диагностика.

Центральные задачи диагностики при тромбозе лёгких — локализовать тромб, оценить степень поражения лёгочной ткани и установить источник тромбоэмболии.

Наиболее полно ответить на поставленные вопросы можно с помощью следующих методов диагностики:

  • сбор анамнеза и оценка клинической симптоматики;
  • лабораторные анализы крови (биохимический и общий) и мочи;
  • развёрнутая коагулограмма;
  • определение концентрации D-димера в крови;
  • динамическая картина электрокардиографии;
  • обзорная рентгенография груди;
  • эхокардиография;
  • ультразвуковое исследование вен нижних конечностей;
  • ангиопульманография;
  • сцинтиграфия лёгких;
  • спиральная компьютерная томография;
  • цветное доплеровское обследование кровотока груди.

Лечение.

При поступлении в больницу с предположением на тромбоз лёгких больной получает полный объём реанимационных мероприятий, после чего переводится в отделение реабилитации. Дальнейшее лечение направлено на стабилизацию лёгочного кровотока и предупреждение повторных приступов.

Лекарственная терапия предусматривает:

  • приём антикоагулянтов;
  • вдыхание газовой смеси, обогащённой кислородом (оксигенотерапия);
  • тромболизис;
  • антибактериальная терапия (при инфаркте лёгкого);
  • постановка кава-фильтра (при рецидивирующей форме тромбоза лёгких).

В случаях неэффективности медикаментозного лечения проводится тромбоэмболэктомия — хирургическая операция по удалению тромба из полости артерии. Операция вследствие сложности и срочности, проводится в условиях крайне высокого риска. Средняя стоимость тромбоэмболэктомии лёгочной артерии — от 15 000 до 20 000 рублей.

Полный текст:

  • Статья
  • Об авторах
  • Cited By

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Зотова А.А. Подходы к диагностике и лечению тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии. Качественная клиническая практика. 2012;(1):71-75.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭВЛА) – синдром острой дыхательной и сердечной недостаточности, возникающий при попадании тромба или эмбола в систему легочного ствола.

Этиология ТЭВЛА

  1. Тромбоз в системе нижней полой вены – у более чем 80% больных.
  2. Тромбоз глубоких вен голени – у 5% пациентов.
  3. Заболевания сердечно-сосудистой системы, располагающие к развитию тромбов и эмболий в легочной артерии:
    • ревматическая болезнь сердца с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии;
    • подострый септический эндокардит;
    • гипертоническая болезнь;
    • ИБС, инфаркт миокарда;
    • тяжелый миокардит;
    • первичные кардиомиопатии (особенно дилатационная).
  4. Злокачественные новообразования – вызывают развитие рецидивирующих тромбофлебитов верхних и нижних конечностей (паранеопластический синдром) (рак поджелудочной железы, легких, желудка).
  5. Сепсис – в ряде случаев осложняется тромбозом, который обычно является проявлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома.
  6. Тромбофилии – повышенная склонность организма к внутрисосудистому тромбообразованию, что обусловлено врожденным или приобретенным нарушением механизмов гемостаза.
  7. Антифосфолипидный синдром, в основе которого лежит развитие аутоиммунных реакций и появление антител к фосфолипидам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани, что может привести к тромбозам [1, 8, 9, 11].

Факторы риска ТЭВЛА:

  1. длительный постельный режим и сердечная недостаточность (развитие венозного застоя);
  2. приём мочегонных (дегидратация, сгущение крови);
  3. эритремия (высокое содержание эритроцитов и тромбоцитов приводит к гиперагрегации и формированию тромбов);
  4. системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (наблюдается повышение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов);
  5. сахарный диабет;
  6. гиперлипидемия;
  7. варикозное расширение вен ног;
  8. нефротический синдром;
  9. постоянный катетер в центральной вене; инсульты и травмы спинного мозга;
  10. злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака [1, 4, 11, 12].

Патогенез ТЭВЛА

  1. Тромбоэмболия основной ветви легочного ствола приводит к следующему:
  2. Наступает спазм артериол малого круга кровообращения и коллапс сосудов большого круга. Клинически это проявляется падением АД и быстрым нарастанием легочной гипертензии (увеличивается ЦВД).
  3. Возникает тотальный бронхоспазм, что усугубляет гипоксию и вызывает развитие ОДН.
  4. Быстро развивается острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН), т.к. правый желудочек вынужден работать против высокого давления в малом круге.
  5. Падает выброс левого желудочка в связи с уменьшением поступления в него крови из легких. Это провоцирует рефлекторный спазм артериол и нарушение коронарного кровотока, что может дать фатальные нарушения ритма или развитие ОИМ. Данные изменения индуцируют острую левожелудочковую сердечную недостаточность (ОЛЖН).
  6. Массивное поступление из мест ишемии в кровоток гистамина, серотонина, простагландинов повышает проницаемость мембран и способствует возникновению интероцептивных болей.
  7. В результате закупорки ветви легочного ствола развивается инфаркт легкого, что усиливает ОДН [2, 3, 11].

Классификация ТЭВЛА

(Европейское кардиологическое общество)

ТЭВЛА подразделяют по объему поражения легочных сосудов на массивную и немассивную, а по остроте развития на острую, подострую и хроническую рецидивирующую.

ТЭВЛА расценивается как массивная, если у пациента развиваются явления кардиогенного шока или гипотония, не связанная с другими причинами.

Немассивная ТЭВЛА диагностируется у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности.

По клиническим особенностям можно выделить три варианта ТЭВЛА:

  1. «Инфаркт-пневмония» – проявляется остро возникшей одышкой, усиливающейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, болями в грудной клетке в результате вовлечения в процесс плевры.
  2. «Острое лёгочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная ангинозная боль.
  3. «Немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭВЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые через некоторое время могут вернуться в виде клиники хронического легочного сердца. У этих пациентов в анамнезе обычно отсутствуют хронические заболевания сердца и легких, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭВЛА [1, 3, 6, 11].

Клиническая картина

На первом месте – внезапно появляющаяся одышка, как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки. По характеру одышка «тихая», ЧДД от 30 до 70 в минуту. Она может сопровождаться мучительным непродуктивным кашлем.

Чаще жалобы на кашель появляются уже на стадии инфаркта легкого; в это время кашель сопровождается болями в грудной клетке и выделением кровавой мокроты (кровохарканье наблюдается не более чем у 30% больных). Кровохарканье более характерно для 6-9-го дня заболевания, а не для 1-2-х суток. Оно обусловлено кровоизлиянием в альвеолы вследствие градиента между низким давлением в легочных артериях дистальнее эмбола и нормальным – в концевых ветвях бронхиальных артерий.

Практически сразу появляется компенсаторная тахикардия, пульс приобретает нитевидный характер, у каждого четвертого больного может возникнуть мерцательная аритмия. Происходит быстрое падение АД. Циркуляторный шок развивается у 20-60% больных и обычно связан с массивной легочной окклюзией.

В зависимости от локализации тромба, болевой синдром может иметь характер ангинозоподобного, легочно-плеврального, абдоминального или смешанного. При эмболии основного ствола лёгочной артерии возникают рецидивирующие загрудинные боли, в некоторых случаях резкая боль с широкой иррадиацией напоминает таковую при расслаивающей аневризме аорты. Продолжительность боли может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Иногда наблюдаются боли стенокардического характера, сопровождающиеся ЭКГ-признаками ишемии миокарда в связи с уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов.

Могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или развитием массивных инфарктов правого легкого. При развитии в последующем инфаркта легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; они сопровождаются шумом трения плевры.

При массивной или субмассивной ТЭВЛА в первые минуты формируется острое легочное сердце: набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области и во 2-ом межреберье слева от грудины, расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, повышение ЦВД, болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на проекцию печени вызывает набухание шейных вен).

Кожные покровы приобретают бледную окраску (возможен пепельный оттенок), на ощупь влажные, холодные. На фоне малого выброса возникает гипоксия ЦНС: неадекватность поведения, психомоторное возбуждение.

Частый симптом ТЭВЛА – повышение температуры тела, возникающее обычно с первых часов заболевания. У большинства больных отмечается субфебрильная температура без ознобов, у меньшей части больных – фебрильная. Общая длительность лихорадочного периода составляет от 2 до 12 суток [2, 7, 9, 11, 12].

Диагностика ТЭВЛА

Селективная ангиопульмонография – наиболее информативный метод в диагностике ТЭЛА; характерны следующие признаки:

  1. увеличение диаметра легочной артерии;
  2. полное или частичное отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения;
  3. «размытый» или «пятнистый» характер контрастирования сосудов при множественной, но не полной обтурации долевых и сегментарных артерий;
  4. дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии единичных пристеночных тромбов;
  5. деформация легочного рисунка в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном поражении мелких ветвей.
  6. ангиографическое исследование обязательно должно включать как зондирование правых отделов сердца, так и ретроградную илеокавографию, позволяющую уточнить источники эмболии, которыми чаще всего являются флотирующие тромбы в подвздошной и нижней полой венах.

Вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких. Для ТЭВЛА характерно наличие дефекта перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких. В зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани различают высокую (более 80%), среднюю (20 – 79%) и низкую (менее 19%) вероятность наличия ТЭВЛА.

Рентгенологические данные

Наиболее характерными признаками ТЭВЛА являются:

  • выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца или выступанием второй дуги за левый контур);
  • расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия;
  • увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА);
  • резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;
  • локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка);
  • высокое стояние купола диафрагмы (в связи с рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию) на стороне поражения;
  • расширение тени верхней полой вены и непарных вен.

ЭКГ

Отмечаются неспецифические признаки перегрузки правых отделов сердца: картина SI, QIII, TIII, которая состоит из глубокого зубца S в I стандартном отведении, глубокого зубца Q и инверсии зубца T в III отведении. Наблюдается увеличение зубца R в III отведении и смещение переходной зоны влево (в V4 – V6), расширение комплекса QRS в V1 – V2, а также признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

Лабораторные данные неспецифичны. Может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, относительный моноцитоз, увеличение СОЭ; повышение содержания ЛДГ; возможна умеренная гипербилирубинемия; увеличение содержания серомукоидов, гаптоглобина, фибрина; гиперкоагуляция [3, 5, 6, 11, 12].

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЭВЛА

Доврачебная и помощь при ТЭВЛА

  1. Оказать реанимационное пособие при его необходимости.
  2. Последовательно, внутривенно струйно ввести 10-20 тыс. ЕД. гепарина, 10 мл 2,4% эуфиллина, 90-120 мг преднизолона.
  3. При необходимости ввести наркотики, анальгетики, мезатон, норадреналин.
  4. Записать ЭКГ, сделать рентгенографию органов грудной клетки.
  5. При подтверждении диагноза начать терапию антикоагулянтами и тромболитиками.
  6. Перевод и дальнейшее лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ).

Врачебная помощь

I. Поддержание жизни в первые минуты.

Включает в себя комплекс реанимационных мероприятий (ИВЛ в сочетании с непрямым массажем сердца).

II. Устранение патологических рефлекторных реакций.

Включает борьбу со страхом, болью. С этой целью используют:

  • нейролептаналгезию (НЛА), которая уменьшает гиперкатехоламинемию, улучшает реологические свойства крови – фентанил+дроперидол;
  • гепарин применяется не только как антикоагулянт, но и как антисеротониновый препарат;
  • для купирования артерио- и бронхоспазма используются препараты группы ксантинов, атропин, преднизолон.

III. Ликвидация тромба.

Может осуществляться консервативным и оперативным путём.

  1. Тромболитическая терапия (ТЛТ, тромболизис).
  2. Прекращение дальнейшего тромбообразования.

Для ТЛТ применяют активаторы фибринолиза: препараты стрептокиназы, стрептазы, урокиназы, альтеплазы. Тромболитики вводят через катетер, вводимый в легочную артерию.

При лечении стрептокиназой в первые 30 минут внутривенно вводят 250-300 тысяч ЕД., растворенных в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы. В последующие 72 часа продолжают введение со скоростью 100-150 ЕД. в час. Необходимо постоянно контролировать параметры свертывающей системы крови. Через 72 часа больному назначают гепарин, а затем переводят на прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, варфарин).

Прекращение дальнейшего тромбообразования при отсутствии тромболитиков достигается использованием гепарина. В первые 24 часа заболевания необходимо ввести внутривенно 80-100 тысяч ЕД. гепарина; в последующем в течение 7-10 суток введение данного препарата продолжается в более низких дозах

IV. Купирование коллапса и шока.

Внутривенно вводится 400 мл реополиглюкина со скоростью 20-25 мл в минуту. При высоком ЦВД введение реополиглюкина противопоказано. Внутривенно капельно вводится допамин со скоростью 5-17 мкг/кг в минуту. При сохраняющемся коллапсе скорость введения повышается.

V. Снижение давления в малом круге.

С этой целью рекомендуются внутривенные инъекции папаверина гидрохлорида по 2 мл каждые 4 часа или но-шпы под контролем АД. Высшая суточная доза папаверина парентерально составляет 600 мг, т.е. 15 мл 2% раствора.

Внутривенно капельно вводится эуфиллин (аминофиллин) – 10 мл 2,4% раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает бронходилатирующим эффектом. Его вводят под контролем АД. При уровне систолического АД ниже 100 мм рт. ст. эуфиллина противопоказан.

VI. Оксигенотерапия. Ингаляции увлажненного кислорода проводят через носовые катетеры со скоростью 2–7 литров в минуту.

Профилактика ТЭВЛА

Необходима своевременная диагностика и лечение тромбофлебита вен нижних конечностей, постепенное расширение постельного режима в послеоперационном периоде и у больных с сердечной патологией под прикрытием антиагрегантов.

Применяется имплантация зонтичного фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены. Эта операция показана при эмбологенных тромбозах илеокавального сегмента, когда невозможно выполнить эмболэктомию; при повторной эмболии в систему легочной артерии у больных с неизвестным источником эмболии; при массивной ТЭЛА [1, 4, 9, 11, 12].

Список литературы

1. .Котельников М. В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) .— М ., 2002 .

2. .Неотложная кардиология . Под редакцией А . Л . Сыркина . «МИА», Москва, 2004 .

3. .Основы кардиологии . Д . Д . Тейлор . МЕДпресс-информ, 2004 .

4. .Первая медицинская помощь . Полный справочник . Под ред . Д .м .н ., проф ., члена-корр . РАЕ и РЭА Ю . Ю . Елисеева .— М .: издательство Эксмо, 2006, 768 с .

5. .Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний . Руководство для практикующих врачей . Под редакцией Е . И . Чазова и Ю . Н . Беленкова . Литтерра, Москва, 2005 .

6. .Руководство по кардиологии . Под редакцией Г . И . Сторожакова, А . А . Горбаченкова, Ю . М . Позднякова . В 4-х томах . Москва, 2002–2003 .

7. .Современные методы функциональной диагностики в кардиологии . Д . Д . Зотов, А . В . Гротова . Под редакцией Ю . Р . Ковалева . Фолиант, Санкт-Петербург, 2002 .

8. .Спригинс Д. Неотложная терапия: Практ . рук .: Пер . с англ .— М .: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000 .— 336 с .— (В помощь практикующему врачу)

9. .Сумин С. А. Неотложные состояния . / 3-е изд ., переработанное и дополненное .— Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2002 .— 656 с .: ил .

10. .Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний . Ю . Н . Беленков, С . К . Терновой . М ., Гэотар-Медиа, 2007 .

11. .Яковлев В.Б., Яковлева М. В. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика . // Рос . Мед . Вести — 2002 .— № 2 .

12. .Rodger M., Wells P. S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb . Res .— 2001 .— Vol . 103 .— P .225–238 .

Тромб в легких – опасное явление, способное привести к летальному исходу. Сгусток препятствует движению крови, становясь причиной нарушения сердечно-легочного кровообращения. Поспособствовать развитию заболевания могут, как независящие от человека факторы (наследственность), так и его образ жизни. Процесс формирования тромба происходит в момент пониженной физической активности. Когда движение возобновляется, тромб отсоединяется от сосудистой стенки и продвигается по легочной артерии. Это может привести к печальным последствиям.

В статье расскажем:

Причины образования тромба в легких

Тромб в легких формируется при создании благоприятных условий в полости сосуда. Главным предрасполагающим фактором является повышенная свертываемость крови. По причине замедленного кровотока она накапливается в определенных участках вены, что приводит к появлению новообразования.

Причины возникновения заболевания у взрослых заключаются в следующем:

  • осложненное течение варикоза вен;
  • послеоперационный период;
  • перенесение тяжелых травм;
  • замедленный метаболизм, сопровождающийся лишним весом;
  • наследственная тромбофилия;
  • длительный прием препаратов, влияющих на свертываемость крови;
  • курение и употребление алкогольных напитков.

Статистика показывает, что к тромбозу и тромбофлебиту наиболее расположены люди, имеющие вредные привычки. С возрастом риск появления тромба увеличивается.

Это обусловлено угнетением обменных процессов, что провоцирует изменения сосудистых стенок. В некоторых случаях тромбоз развивается в результате неправильного питания.

Симптоматика

Признаки и симптоматика заболевания на начальных этапах его развития недостаточно выражены. Симптомы становятся заметными, когда процесс разрушения организма уже запущен. Лечение должно быть незамедлительным. После отрывания тромба осложнения и проявления тромбообразований развиваются стремительно.

Существуют признаки, на которые стоит обратить внимание в первую очередь:

  • набухание вен на шее;
  • кашель с отделением крови;
  • побледнение кожных покровов;
  • болезненные ощущения в груди;
  • повышение температуры тела;
  • внезапная отдышка;
  • головокружение, за которым следует обморок;
  • понижение артериального давления;
  • симптомы, характерные для такихардии.

Симптоматика тромбоза появляется лишь в 50% случаев. Именно поэтому диагностика патологического процесса затруднена.

Классификация

Тромбоз легких (ТЭЛА) классифицируют, в зависимости от степени закупорки сосуда, размера тромба, характера кровообращения и степени выраженности симптомов.

С учетом локализации сгустка тромбоз разделяют на следующие типы:

  • эмболия, возникшая в области главных легочных артерий и легочного ствола;
  • патология на уровне сегментарных артерий;
  • сосредоточение сгустка в области промежуточных и долевых артерий.

Также выделяют правый, левый и двусторонний тромбоз, в зависимости от того, какая часть легких поражена.

Тромбоз становится причиной уменьшения либо прекращения кровоснабжения некоторых участков лёгкого, что может привести к инфаркту либо к инфаркт-пневмонии поражённой ткани.

Классификация по типу симптомов заключается в следующем:

  1. Острое легочное сердце. Патологический процесс поражает крупные и мелкие сосуды легочной артерии. На этой почве появляется сильная отдышка, кардиогенный шок, а также понижается давление.
  2. Инфарктная пневмония. Болезнь затрагивает только мелкие сосуды легочной артерии. Появляются интенсивные боли в грудине, отдышка усиливается при нахождении человека в вертикальном положении, появляется кровохарканье и повышается частота сердечных сокращений.
  3. Немотивированная отдышка. Этот тип патологии представляет собой рецидив тромбоза. Он сопровождается ярко выраженной отдышкой и снижением уровня артериального давления.

Неотложная помощь

Состояние пациента напрямую зависит от скорости оказания первой помощи. Это обусловлено тем, что при образовании тромба в легких процент выживания недостаточно высокий. Самым опасным последствием отсоединения тромба является остановка сердца. Если не принять меры, пациент умрет в течение нескольких минут.

Желательно, чтобы в момент приступа больной находился в медицинском учреждении. Для запуска сердца необходим аппарат искусственной вентиляции легких и электрическая дефибрилляция.

Если у пациента наблюдаются симптомы артериальной гипертензии, внутривенно вводят Реополиглюкин. Он нормализует кровообращение в мелких сосудах и оказывает дезинтоксикационое действия, делая кровь менее вязкой.

Современная терапия

Консервативные методы лечения направляются на восстановление перфузии легкого. Также принимаются меры по предотвращению осложнений, одним из которых является хроническая форма легочной гипертензии.

После помещения пациента в реанимацию тромбы в легких устраняют с помощью лекарственных препаратов или хирургическим путем. Также осуществляется контроль над давлением в венах. В случае развития острой дыхательной недостаточности производится интубации трахеи.

Для снижения артериального давления и купирования симптомов тромбоза внутривенно вводят раствор Эуфиллина.

При недостаточной эффективности терапии сгустка подбирается способ хирургического вмешательства. Чаще всего в полость сосудов устанавливают кава-фильтр. Он преграждает тромбу путь к артериям легких. Фильтр вставляется через кожную поверхность в области бедра или почек.

Замедлению венозного кровотока могут поспособствовать длительные путешествия, во время которых человек находится в одном положении. В зоне риска находятся водители, машинисты, путешественники и т.д.

Профилактические меры

Профилактические меры разделяют на вторичные и первичные. В первом случае речь идет о профилактике рецидива заболевания. Под первичными подразумевают меры, осуществляемые при расположенности человека к тромбозу.

В этом случае рекомендуется следовать следующим принципам:

  1. Необходимо обеспечить подвижный образ жизни: периодически заниматься спортом, осуществлять пешие прогулки, больше бывать на свежем воздухе.
  2. При повышенной свертываемости крови необходимо принимать препараты для её разжижения.
  3. Важно отказаться от продуктов с высоким содержанием холестерина. Это позволит избежать ухудшения структуры сосудов.
  4. Необходимо регулярно контролировать свертываемость крови, уровень глюкозы и холестерина в крови.
  5. Следует вовремя устранять воспалительные процессы и инфекционные заболевания. Они могут стать толчком к развитию тромбоза.
  6. Категорически запрещено употреблять крепкие спиртные напитки и курить.
  7. При варикозном расширении вен нижних конечностей следует выполнять пневмокомпрессию ног, которая помогает устранять отечность.

После лечебной терапии против тромбоэмболии люди живут продолжительное время. Но в этом случае необходимо наблюдаться у врача, чтобы предотвратить рецидив болезни.

Тромбоз лёгких по количеству летальных исходов опережают только ишемия сердца и инсульт.

Крайне важно избавиться от вредных привычек и нормализовать режим питания. Время от времени проводится профилактический курс лечения антикоагулянтами.

При рецидивах заболевания вероятность смертельного исхода увеличивается в несколько раз.

Возможные осложнения и прогнозы

Последствия тромба в легких могут быть плачевными. Если тромб попадает в легкие, повышается риск смерти или получения инвалидности. Шанс на спасение зависит от обширности эмболии.

К возможным осложнениям болезни относят:

  • развитие плеврита;
  • рецидив тромбоза через 10-12 месяцев;
  • внезапная смерть;
  • состояние острой гипоксии;
  • воспалительный процесс в легком, сопровождающийся некрозом.

При развитии дыхательной недостаточности легочная система перестает снабжать кровь кислородом и выводить из организма излишки углекислого газа. В результате этого развивается гипоксемия и гиперкапния.

Если тромбоэмболия затронула мелкие артериолы и была соблюдена необходимая терапия, прогноз более благоприятен. Согласно статистике, каждый 5 человек, перенесший болезнь, умирает на протяжении первого года после появления симптоматики. И только 20% больных выживают после тромба в легких.

Желательно не допускать состояния, при котором тромб может оторваться и закупорить легочную артерию. Шансы на выживание в этом случае невысокие. Поэтому важно осуществлять профилактику заболевания и проходить регулярные плановые осмотры у флеболога.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – угрожающее для жизни состояние, при котором происходит закупорка легочной артерии или ее ветвей эмболом – кусочком тромба, который, как правило, образуется в венах таза или нижних конечностей.

Некоторые факты о тромбоэмболии легочной артерии:

  • ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием – она представляет собой осложнение тромбоза вен (чаще всего нижней конечности, но вообще фрагмент тромба может попадать в легочную артерию из любой вены).
  • ТЭЛА занимает по распространенности третье место среди всех причин смерти (уступает только инсульту и ишемической болезни сердца).
  • На территории США каждый год регистрируется около 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии и 350 000 связанных с ней смертей.
  • Эта патология занимает 1-2 место среди всех причин смерти у людей пожилого возраста.
  • Распространенность тромбоэмболии легочной артерии в мире – 1 случай на 1000 человек в год.
  • 70% больным, погибшим от ТЭЛА, не был вовремя установлен диагноз.
  • Около 32% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают.
  • 10% пациентов погибают в первый час после развития этого состояния.
  • При своевременном лечении смертность от тромбоэмболии легочной артерии сильно снижается – до 8%.

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый:

  1. Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.
  2. Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.

В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.

При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

  • застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
  • повышение свертываемости крови;
  • воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность. Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА:

  • одышка;
  • боли в грудной клетке, которые усиливаются во время глубокого вдоха;
  • кашель, во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
  • снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
  • частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
  • холодный липкий пот;
  • бледность, серый оттенок кожи;
  • повышение температуры тела до 38°C;
  • потеря сознания;
  • синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь, то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА:

  • остановка сердца и внезапная смерть;
  • инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
  • плеврит (воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
  • рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Признак Баллы
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии. 3 балла
Наличие тромбоза глубоких вен. 3 балла
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту. 1,5 балла
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим. 1,5 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе. 1,5 балла
Примесь крови в мокроте. 1 балл
Наличие онкологического заболевания. 1 балл

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии:

Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения:

  • учащение сердцебиения;
  • признаки перегрузки правого предсердия;
  • признаки перегрузки и кислородного голодания правого желудочка;
  • нарушение проведения электрических импульсов в стенке правого желудочка;
  • иногда выявляется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).

Аналогичные изменения могут быть выявлены и при других заболеваниях, например, при воспалении легких и во время тяжелого приступа бронхиальной астмы.

Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии.

Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования.

Лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА:

  • массивная тромбоэмболия;
  • ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
  • тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
  • резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
  • хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
  • резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии:

  • Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
  • Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Операция при тромбоэмболии легочной артерии достаточно сложная. Тело пациента охлаждают до 28°C. Хирург вскрывает грудную клетку пациента, рассекая его грудину вдоль, и получает доступ к легочной артерии. После подключения системы искусственного кровообращения вскрывают артерию и удаляют эмбол.

Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.

Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).

Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений. Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.

Читайте также:  Стома на приморской
Ссылка на основную публикацию
Тромботест норма у женщин
Скидка на все анализы! Медцентр г. Видное Коагулограмма – лабораторное исследование, определяющее по особым показателям свойства свертываемости крови. Исходя из...
Тромбозы и эмболии артерий
Фарм. группы Действующее вещество Торговые названия Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции АнгиоНорм ® Пентоксифиллин* Пентоксифиллин Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции в комбинациях...
Тромбозы клинические рекомендации
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП Год утверждения: 2014 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: Российское общество скорой медицинской помощи Частота острых...
Тромботическая болезнь
Клиника Диагностика Дифференциальная диагностика Наследственная ТТП (Синдром Апшо-Шульмана) Неожиданная частота синдрома Апшо-Шульмана при тромботической тромбоцитопенической пурпуре на фоне беременности Moatti-Cohen...
Adblock detector