Тромбоэмболия бедренной артерии симптомы

Тромбоэмболия бедренной артерии симптомы

Причина тромбоэмболии

Тромбоэмболия сосудов ног возникает вследствие отрыва тромба. Им называют кровяной сгусток, который образуется из слепившихся клеток крови. Он прикрепляется к стенке кровеносного сосуда, но со временем может оторваться и перемещаться с кровотоком по всему организму.

В конечном счете он останавливается в одном месте вены или артерии, где ему трудно пройти, и закупоривает ее. В результате этого нарушается кровообращение, ткани не получают достаточного количества кислорода и начинают гибнуть.

Тромбоциты нужны организму для того, чтобы предотвращать кровоизлияние. Когда человек получает повреждение, то какое-то время кровь идет, но постепенно она сворачивается. Это и есть основная работа тромбоцитов.

Под влиянием неблагоприятных факторов эти кровяные клетки способны соединяться друг с другом без необходимости, образуя тромбы, которые со временем становятся все больше и больше. Обычно это происходит при наличии у человека поврежденных сосудов, повышенной свертываемости крови, нарушения кровообращения в организме.

Лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

  • Остановка сердца. Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
  • Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
  • Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия. Проводят искусственную вентиляцию легких.
  • Гипотензия (снижение артериального давления). Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА

  • массивная тромбоэмболия;
  • ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
  • тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
  • резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
  • хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
  • резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии

  • Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
  • Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Группы риска

С тромбоэмболической болезнью сосудов ног может столкнуться пациент любого возраста и пола. Для возникновения процесса тромбообразования на организм должны воздействовать негативные явления. Это могут быть патологические процессы и внешние факторы, провоцирующие развитие тромбоэмболии.

В группу риски входят люди, которые страдают следующими заболеваниями:

  1. повышенная свертываемость крови;
  2. атеросклероз;
  3. инфаркт миокарда;
  4. порок сердца;
  5. сахарный диабет;
  6. аортальная аневризма;
  7. васкулит;
  8. аритмия;
  9. ревматизм.

Из внешних факторов, способствующих тромбозу и последующей закупорке сосуда, относят следующее:

  • Малоподвижный образ жизни.
  • Неправильное питание.
  • Курение.
  • Употребление спиртных напитков.
  • Избыточная масса тела.
  • Чрезмерные нагрузки на ноги.

Большинство пациентов с тромбоэмболией – люди старше 55 лет, но риск возникновения болезни в более молодом возрасте не менее высок.

Разновидности

В зависимости от того, где находится сосуд, тромбы бывают:

  • пристеночными (один конец цепляется к стенке, при этом кровоток сохранен);
  • продолжительными;
  • выстилающими (обхватывают всю стенку сосуда, для кровотока остается только небольшой просвет);
  • центральными (находятся по центру);
  • закупоривающими.

В зависимости от того, какие механизмы были задействованы, бывают:

  • агглютинационными;
  • коагуляционными;
  • смешанные.

Белые тромбы формируются медленно из лейкоцитов. Их место — сосуды с быстрым кровотоком. Красные локализуются в венах, а смешанные возникают путем чередования таких процессов, как слипание и выпадение в осадок тромбоцитов.

Рекомендуем обратить внимание также на статью: «Тромбоз центральной вены сетчатки глаза»

Стадии развития заболевания

Тромбоэмболия сосудов конечностей протекает в три этапа:

  1. Нарушается кровообращение, но организм еще с успехом компенсирует сбой, поэтому выраженных признаков патологии не наблюдается. Пациенты замечают только небольшие боли, которые сами появляются и исчезают.
  2. На этой стадии кровеносная система работает на последнем издыхании. Поэтому у больного уже возникают более острые боли, отечность, бледность кожи, уменьшение чувствительности.
  3. Организм не справляется с нарушенным током крови, поэтому развивается ишемия тканей, то есть их голодание с последующим отмиранием. Происходит все быстро, гибель клеток наблюдается в течение нескольких часов. Пациента мучают сильнейшие болевые ощущения, ноги теряют чувствительность, приобретают синюшный цвет. Заканчивается процесс развитием гангрены.

При появлении гангрены врачам ничего не остается, кроме как ампутировать пораженную конечность.

Симптомы тромбоза бедренной вены


Тромбоз сосудов нижних конечностей – заболевание, которое долгое время может развиваться бессимптомно. И всё же существуют косвенные признаки, позволяющие заподозрить у пациента тромбоз артерии либо же тромбоз глубоких вен бедра. Наиболее характерные из них:

  • Тянущая и ноющая боль в нижних конечностях. Неприятные ощущения чаще всего возникают в икроножных мышцах и стопах. Боль имеет тенденцию к усилению при ходьбе и выполнении физических упражнений. Чем тяжелее форма заболевания, тем сильнее выражен болевой синдром.
  • Отечность тканей нижних конечностей. При тромбозе отек носит особый характер – распространяется от области паха до самой стопы.
  • Повышение температуры тела без видимых причин.
  • Бледность, в некоторых случаях синюшность кожного покрова нижних конечностей. При тромбозе кожа ног бледная и холодная на ощупь и остается такой даже при повышении температуры тела и окружающей среды.
  • Мелкая капиллярная красная сыпь на коже ног, возникающая в результате повреждения стенок периферических капилляров.

Все вышеперечисленные симптомы могут указывать и на другие заболевания, поэтому для постановки точного диагноза требуется полное обследование в условиях стационара.

Диагностика

При подозрении на эмболию проводят следующие диагностические мероприятия:

  1. Лабораторное исследование на показатель продукта распада фибрина. Его концентрация повышается, кода у человека развивается образование тромбов или закупорка сосуда.
  2. Элетрокардиограмма. С ее помощью оценивают состояние сердца, выявляют нарушения в ритме сердцебиения.
  3. Ангиография. Позволяет исследовать сосуды ног, определить скорость кровотока, найти сформировавшийся тромб.
  4. Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Они помогают выявить тромб в любой части тела, в том числе в области конечностей.
  5. Ультразвуковое сканирование вен. Также позволяет обнаружить сгусток в сосудах ног.

На основании проведенного обследования врачи назначают лечение.

Функциональные пробы

Данные исследования проводятся медицинским работником для подтверждения диагноза. Они являются вспомогательными, но широко применяются докторами.

Ознакомившись с ними, вы будете знать, как распознать тромбоз в домашних условиях. Но учтите, что все пробы должен проводить врач, они созданы для помощи диагностирования в условиях без аппаратуры.

  • Проба Хоманса – человек лежит на спине, ноги полусогнуты в коленях, необходимо согнуть стопу. Признаки: побледнение голени, возникновение резкой боли.
  • Проба Ловенберга – делается манжетой от тонометра, она накладывается выше колена. Признаки: при величине 80-100 мм рт. ст появляется боль в голени.
  • Маршевая проба – на ногу от стопы до бедра накладывается эластичный бинт. Больного просят походить по комнате несколько минут. Признаки: боль – распирающая голень.
  • Проба Пратта – в положении лежа конечность приподнимается, медработник массажными движениями опустошает подкожные вены. Надевается от стопы до бедра эластичный бинт. Больного просят немного походить. Признаки: отек лодыжек, болезненные ощущения в икроножной области.

Учитывайте, что как можно точнее диагностировать тромбоз подскажет только лечащий врач. Если у вас есть подозрение на процесс острого тромбообразования, присутствует головокружение, острая боль в конечностях и слабость, нужно вызвать скорую неотложную помощь.

Лечебные меры

Лечение тромбоэмболии нижних конечностей и тромбообразования проводится консервативным и оперативным путем.

Консервативные методы

Главный способ устранения тромбоэмболии – это прием больших доз антикоагулянтов. Препараты этой группы предназначены для того, чтобы разжижать кровь, разрушать опасные сгустки крови, предотвращать образование новых тромбов.

Также назначаются медикаменты, которые необходимы для избавления от сопутствующих болезней:

  • тромболитики;
  • антиагреганты;
  • антибактериальные средства;
  • гормональные препараты;
  • сердечные гликозиды;
  • лекарства против аритмии;
  • медикаменты, снижающие уровень холестерина в крови;
  • анальгетики;
  • противовоспалительные средства.

В качестве дополнения пациенты могут использовать народные средства для лечения тромбообразования и тромбоэмболии. Но применять их разрешается только после снятия острого приступа и исключительно после согласования с лечащим доктором.

Помочь в разжижении сгустков и очищении кровеносных сосудов способен чесночно-лимонный настой. Для приготовления необходимо:

  1. 500 г лимонов и 4 головки чеснока измельчить, пропустив через блендер или мясорубку;
  2. выложить в 3-литровую банку и залить водой до горлышка;
  3. оставить смесь настаиваться на 5 дней, каждый день взбалтывая настой;
  4. процедить средство и принимать его по половине стакана в день на голодный желудок.

Сущность патологии

Бедренная артерия — это один из основных больших сосудов, расположена в бедре, проходит через верхнюю часть ноги и выходит в подколенной ямке, где разветвляется на более мелкие сосуды. Через эту артерию кровь по мелким капиллярам и сосудикам попадает в паховую область, гениталии и во все части ног, насыщая их ткани, кости, мышцы, суставы, кожные покровы необходимыми питательными веществами и кислородом. Обратное движение крови осуществляется по венам бедра.

Тромбозом сосудов (артерий и вен) называется закупорка полости сосуда тромбом (сгустком крови) или эмболом (разновидность тромба, состоящего из фибрина белка и частиц крови). Разница между тромбом и эмболом заключается в том, что первый неподвижен и фиксируется на стенке сосудов, а второй может оторваться от стенки и начать движение по артериям и венам.

Тромбоз бедренной вены замедляет циркуляции крови, что приводит к нарушению насыщения нижних конечностей необходимыми химическими элементами. В дальнейшем величина тромба постепенно увеличивается и доступ крови прекращается, что становится причиной сбоя деятельности внутренних органов брюшной полости.

Если эмбол попадает в сердечную мышцу, то это может привести к смерти.

Кроме того, полная закупорка кровеносных сосудов провоцирует гангрену ног с их последующей ампутацией. Поэтому только своевременно начатое лечение может гарантировать благоприятный исход.

Профилактические меры

Для предотвращения возникновения тромообразования и дальнейшей тромбоэмболии ног требуется придерживаться следующих правил профилактики:

  1. Носить компрессионное белье.
  2. Рационально питаться.
  3. Вести активный образ жизни.
  4. Не находиться долгое время в одной позе.
  5. Не увлекаться ношением обуви на высоких каблуках.
  6. Отказаться от вредных привычек.
  7. Воздержаться от применения гормональных контрацептивов.
  8. Соблюдать питьевой режим.

Указанные рекомендации даются не только здоровым людям, но и тем, кто уже успел столкнуться с тромбоэмболией легочной артерии или ног.

Профилактика

Для здоровых сосудов рекомендованы регулярные физические нагрузки, пешие прогулки, отказ от лифта и любая другая двигательная активность. Для избежания застойных процессов в венах нижних конечностей необходимо придерживаться правильного рациона питания: исключить жареную и жирную пищу, алкогольную продукцию, сахар и газированные напитки. Обогатить рацион полезными Омега-3 жирами (морская рыба, плоды оливкового дерева), зеленью, овощами, фруктами и полезными крупами (гречка, овсяные отруби, рис, пшено). Своевременная профилактика продлит жизнь и ускорит процесс выздоровления.

Эмболия легочных сосудов

Эмболия легочных сосудов — это блокада (закупорка) одной или более артерий в легких. В большинстве случаев эмболия легочных сосудов вызывается кровяными сгустками (тромбами), которые перемещаются из других частей тела, чаще всего из нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) преимущественно является осложнением тромбоза глубоких вен.

ТЭЛА может возникнуть у относительно здоровых людей. Общие симптомы включают в себя внезапную и необъяснимую одышку, боли в груди и кашель, который может сопровождаться отделением кровянистой мокроты.

ТЭЛА может быть жизнеугрожающим состоянием, но незамедлительное лечение противотромботическими препаратами может снизить смертельный риск до минимального уровня. Принятие мер по предотвращению тромбообразования в нижних конечностях может также защитить Вас от тромбоэмболии.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии могут варьироваться в зависимости от количества вовлеченных в процесс артерий, размера тромба и общего состояния здоровья.

  • Одышка. Этот симптом обычно возникает внезапно, не завися от физической активности.
  • Боль в груди, похожа на сердечный приступ. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, наклонах или приеме пищи. Боли усугубляются при напряжении и не проходят при расслаблении.
  • Кашель. Кашель может сопровождаться кровавой мокротой.
Читайте также:  Таблетки для осветления кожи

Другие симптомы, которые могут сопровождать ТЭЛА

  • хрипы;
  • отеки нижних конечностей, как правило, одной нижней конечности;
  • синюшность кожи;
  • потливость;
  • быстрое и нерегулярное сердцебиение;
  • слабый пульс;
  • головокружение или обморок.

Причины

Тромбоэмболия возникает при закупорки легочной артерии кровяным сгустком (тромбом). Эти кровяные сгустки образуются, как правило, в глубоких венах нижних конечностей, хотя возможны случаи эмболии из других частей тела. Это состояние называется тромбозом глубоких вен (ТГВ). Однако не все ТГВ завершаются тромбоэмболией легочной артерии.

Иногда эмболия легочных сосудов происходит за счет:

  • жировой ткани, при переломах кости;
  • пузырьков воздуха;
  • частей распадающейся опухоли.

Поражение редко бывает одиночным, как правило, закупорка происходит несколькими тромбами одновременно. Легочная ткань, кровоснабжаемая закупоренной артерией лишается питательных веществ, что может привести к ее гибели. Это, в свою очередь, создает трудности снабжения кислородом других частей тела.

Факторы риска

Тромбоз, приводящий к ТЭЛА, может развиться у любого человека, но некоторые факторы повышают риск этого заболевания.

Длительная иммобилизация. Кровяные сгустки чаще формируются в нижних конечностях в периоды бездействия, такие как:

  • Длительный постельный режим. Будучи прикованным к постели в течение длительного периода после операции, инфаркта, перелома ноги или любого другого серьезного заболевания, Вы становитесь более подверженным тромбообразованию в нижних конечностях.
  • Длительные путешествия. Сидя в тесном положении во время длительных перелетов или поездок на автомобиле, замедляется ток крови в венах, это способствует тромбообразованию в сосудах нижних конечностей.

Возраст. Пожилые люди более склоны к образованию кровяных сгустков.

Варикозная болезнь. Тонкие клапаны, расположенные внутри крупных вен способствуют кровотоку в правильном направлении. Однако, эти клапаны склонны к разрушению с возрастом. При нарушении их работы кровь застаивается в ногах, что приводит к тромбозам.

Дегидратация. У пожилых людей выше риск обезвоживания, что повышает риск тромбоза.

Другие заболевания. Также пожилые люди склонны к другим сопутствующим заболеваниям, которые могут повышать риск тромбообразования — такие как протезирование суставов, опухоли или заболевание сердца.

Наследственность. Высокий риск тромбоза, если Вы или Ваши ближайшие родственники сталкивались с этим заболеванием в прошлом. Так могут проявляться наследуемые нарушения свертывающей системы крови, которые могут быть выявлены в специальных лабораториях. Обязательно сообщите своему врачу о наличии заболеваний у членов Вашей семьи, для проведения определенных тестов.

Хирургическое лечение. Хирургическая операция — это одна из наиболее важных причин тромбообразования, особенно протезирование коленного или тазобедренного суставов. Во время подготовки костей к искусственным суставам, окружающие ткани повреждаются и могут проникнуть в кровоток и стимулировать тромбообразование. Длительная иммобилизация после любой операции может способствовать тромбозу. Также риск повышается в зависимости от длительности наркоза.

Риск тромбообразования выше при:

  • Заболеваниях сердца. Высокое артериальное давление и другие сердечно-сосудистые заболевания способствуют тромбозам.
  • Беременность. Вес ребенка, сдавливающий вены таза, может замедлить кровоток в венах нижних конечностей, это повышает риск тромбоза.
  • Опухоль. Некоторые опухоли, в частности рак поджелудочной железы, яичников и легких повышает концентрации в крови субстанций, стимулирующих тромбоз, что также усугубляется последующей химиотерапией.
  • Повторные случаи тромбоза. Если Вы однажды перенесли тромбоз глубоких вен в прошлом, то вы находитесь в группе повышенного риска тромбообразования.

Образ жизни

Риск тромбоза повышают:

  • Курение. Курение табака предрасполагает к повышенной свертываемости крови, а это в свою очередь может привести к тромбозу.
  • Избыточная масса тела. Избыточный вес повышает риск тромбоза — особенно у курящих женщин, страдающих артериальной гипертензией.
  • Препараты эстрогена. Эстроген, содержащийся в оральных контрацептивах и в лекарствах заместительной терапии повышают риск тромбоза, особенно если вы курите или страдаете ожирением.

Методы диагностики

ТЭЛА бывает трудно диагностировать, особенно у пациентов, страдающих заболеванием сердца или легких. Для этого могут понадобиться такие исследования как:

Рентгенография органов грудной клетки. Это неинвазивное исследование позволяет оценить состояние легких и сердца на снимке. Несмотря на то, что по рентгенограмме нельзя поставить диагноз ТЭЛА и снимок даже может выглядеть нормально при ее наличии, рентгенография необходима для исключения заболеваний, имитирующих эмболию.

Спиральная компьютерная томография. Обычная компьютерная томография регистрирует рентгеновские лучи с разных углов, после чего сопоставляет их в двухмерный снимок внутренних органов. При проведении спиральной КТ сканнер вращается вокруг вашего тела для создания трехмерного изображения. Этот тип КТ может зафиксировать патологические образования с гораздо большей точностью и скоростью, чем обычная КТ. При подозрении на ТЭЛА, обычно проводят внутривенную инъекцию контрастного вещества и незамедлительно снимают спиральную компьютерную томограмму.

Ангиография легочных артерий. Во время этого исследования мягкая трубочка (катетер) вводится в крупную вену — обычно в паховой области — и проводится через правое предсердие и желудочек в легочные артерии. Затем в катетер вводится специальный краситель, перемещения которого фиксируются на рентгеновских снимках. Во время ангиографии легочных артерий возможно измерение давления в правых отделах сердца, где, в случае ТЭЛА, оно будет повышено. Этот тест требует высокой квалификации специалиста и несет потенциальные риски, так что его обычно проводят, когда другие методы исследования не предоставили необходимой информации.

Анализ крови на Д-димер. Это исследование определяет белок, синтезируемый при отрыве тромба из любого участка тела. Негативный результат — хороший маркер того, что тромб не свежий. Положительный результат предполагает свежую эмболию, но для окончательного диагноза необходимы дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование. Этот неинвазивный тест, известный как дуплексное сканирование вен, использует высокочастотные звуковые волны для определения тромбов в венах. Во время этого исследования врач использует устройство, называемое трансдьюсером, испускающее звуковые волны, для визуализации вен. Эти волны отражаются и транслируются в движущуюся картинку с помощью компьютера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ использует радиоволны и мощное магнитное поле для формирования детальных изображений внутренних органов. МР-исследование показано беременным женщин с целью минимизации облучения плода и пациентам с почечной недостаточностью.

Лечение

Незамедлительное лечение эмболии легочной артерии необходимо для предотвращения серьезных осложнений и даже смерти.

Лекарственные препараты

Препараты для лечения ТЭЛА включают:

Антикоагулянты. Гепарин срабатывает быстро при внутривенном введении. Варфарин и ривароксабан выпускаются в таблетированной форме. Эти препараты предотвращают образование новых тромбов, но им требуется несколько дней, прежде, чем они начнут действовать.

Тромболитики. В то время, как тромбы обычно рассасываются самостоятельно, существуют препараты, ускоряющие этот процесс. Так как эти препараты могут вызывать внезапные и тяжелые кровотечения, они используются только в жизнеугрожающих ситуациях.

Хирургические и другие процедуры

В некоторых случаях доктор может принять решение для проведения одной из следующих процедур:

Удаление тромба. Если у вас имеется крупный тромб в легочной артерии, врач может провести тонкую трубочку (катетер) через кровеносные сосуды и аспирировать (извлечь) тромб. Бывает затруднительно удалить тромб, таким образом, и эта процедура не всегда успешна.

Установка фильтра в нижней полой вене. Катетер также может быть использован для установки фильтра в главную вену — нижнюю полую вену — несущую кровь от нижних конечностей к правым отделам сердца. Этот фильтр отлавливает тромбы, с током крови, направляющиеся к легким.

Хирургическое лечение. Если у вас шок и тромболитическая терапия не приносит результатов, может понадобиться экстренная операция. Целью операции является удаление максимально большого числа тромбов, особенно при наличии крупного тромба в главной легочной артерии.

Профилактика

Профилактика ТЭЛА включает в себя предотвращение образования тромбоз в глубоких вен.

Тактика предотвращения тромбоза в больнице включает:

Антикоагулянтную терапию. Антикоагулянт, такой как гепарин, назначают всем с риском тромбобразования после операции, также как и людям с некоторыми заболеваниями сердца, инфарктом, осложнениями опухолей или ожогов. Вам могут назначить прием варфарина внутрь на несколько дней перед крупной операцией для снижения риска тромбообразования.

Компрессионный трикотаж. Компрессионные чулки постоянно сдавливают ноги, помогая венам и мышцам двигать кровь более эффективно. Это безопасный, простой и недорогой способ предотвратить застой крови.

Пневматические компрессии. Этот способ лечения включает бедренные манжеты или манжеты для голени, которые автоматически надуваются каждые несколько минут, массажируя и сжимая вены нижних конечностей, что улучшает кровоток.

Физическая активность. Ранняя активизация после хирургического вмешательства способствует предотвращению ТЭЛА и ускоряет общее восстановление. Это одна из главных причин, по которой медицинская сестра поднимает Вас на прогулку, как только это возможно после операции.

Профилактика во время путешествий. Длительное сидение во время перелета или автомобильной поездки повышает риск развития тромбоза вен нижних конечностей. Для предотвращения этого:

Совершите прогулку. Прохаживайтесь вдоль самолета один раз в час. Если вы за рулем, то совершайте остановки с такой же периодичностью. Совершите несколько глубоких приседаний.

Упражнения сидя. Сгибайте, разгибайте и вращайте стопу в голеностопном суставе, нажмите ногами на сиденье напротив вас, поднимайте и опускайте ноги на пальцах стопы. Не сидите длительное время со скрещенными ногами.

Антикоагулянты, по рекомендации врача. Если у вас в анамнезе есть тромбоз глубоких вен, обсудите со своим врачом возможности длительных путешествий, для которых вы можете самостоятельно ввести себе длительно действующий гепарин накануне поездки. Также обсудите с врачом необходимость введения гепарина на обратном пути.

Пейте больше воды. Вода — лучшая жидкость, предотвращающая обезвоживание, которое способствует тромбообразованию. Избегайте приема алкоголя и кофеина, приводящих к потере жидкости.

З. А. Кавтеладзе, С. Ю. Даниленко, П. Н. Петренко, Г. А. Брутян, Н. Ю. Желтов,
В. Г. Эртман, К. В. Асатрян

Около 30–50% больных с заболеваниями периферических артерий имеют ишемическую болезнь сердца в анамнезе. Значимое поражение, по крайней мере, одной коронарной артерии встречается у 60–80% больных с заболеванием периферических артерий [1,2]. При наличии поражений периферических артерий риск развития инфаркта миокарда возрастает на 20–60%, а риск смерти от ИБС увеличивается в 2–6 раз [3,4,5,6].

Инфаркт миокарда и инсульт являются основными причинами смерти у пациентов с критической ишемией конечности. Ежегодная смертность у пациентов с КИНК составляет 25%, а у тех, кто перенес ампутацию, – 45% [7,8,9].

Основные принципы оперативного лечения тромботических окклюзии различных локализаций одинаковы, они направлены на выявление субстрата тромбоза, его удаление и препятствие (механическое и фармакологическое) повторного тромбоза.

Частота встречаемости сочетанного острого, тромботического поражения коронарных и периферических артерий около 1,4% [10].

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST в 22% случаев проявление тромбоза коронарных артерий [11].

Клинические проявления острой артериальной непроходимости (ОАН) нижних конечностей зависят от локализации тромбоза. Из них тромбоз бифуркации общей бедренной артерии (ОБА) составляет 34% от числа всех случаев ОАН [12].

Использование классификации коронарного кровотока TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) и коронарного тромбоза TTG (TIMI thrombus grade) помогает при выборе методики эндоваскулярного лечения острых тромботических коронарных окклюзий. Системный и локальный тромболизис являлись методом выбора при лечении тромботических окклюзии коронарных артерии до тех пор, пока в исследовании DANAMI-2, не были показаны преимущества первичной коронарной ангиопластики [13,14]. В дальнейшем «внутри» процедуры первичной коронарной ангиопластики начались поиски технологии для удаления тромбов и предотвращения дистальной эмболии. Были разработаны: механические устройства с возможностью локального тромболизиса «Clearway» («Atrium Medical Corporation»); «Trellis» («Covidien»); устройства для удаления тромбов: аспирационные катетеры и система реолитической тромбэкстракции «AngioJet» (Possis); устройства проксимальной и дистальной защиты от дистальной эмболии; стенты с сетчатым покрытием для предотвращения протрузии тромбов и дистальной эмболии.

Читайте также:  Тянущая боль в спине ниже поясницы

Выбор технологии зависит от локализации поражении, массивности артериальной окклюзии и протяженности тромба.

Золотым стандартом лечения тромбоза ОБА является хирургическая коррекция: тромбэктомия, тромбэндартерэктомия и эмболэктомия с использованием катетеров типа Фогарти в различных модификациях. Достижения фармакологии – появление и активное использование тромболитиков и катетерных систем для локального тромболизиса спасло много тысяч нижних конечностей у больных высокого хирургического риска [15]. А с внедрением в клиническую практику высокотехнологических систем реолитической тромбэкстракции, появилась возможность эндоваскулярного лечения больших объемных и длинных тромбов не только в магистральных артериях нижних конечностях, но и в глубоких венах, в легочной артерии, и в коронарных артериях, правда сравнительно больших размеров [12].

Исследование TAPAS, в котором сравнивались однолетние результаты тромбаспирации и первичного ЧКВ, показало достоверно меньше летальности у пациентов с ИМПST в группе тромбаспирации [14]. Метаанализ Bavry, включивший более 6000 пациентов, показал достоверное уменьшение смертности у пациентов в группе аспирационной тромбэктомии [15]. Возникли большие надежды на возможное использование рутинно тромбаспирации в ежедневной клинической практике. К сожалению, последние результаты исследования TOTAL не показали улучшение результатов первичного ЧКВ ИМПST при рутинном использовании тромбаспирации [16].

Устройство для реолитической тромбэктомии «Angiojet» («Possis»), работает на принципе гидродинамической деструкции и аспирации тромбов. Эффективность реолитической тромбэктомии зависит, во многом, от давности тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные. Непосредственные результаты (30 суток) – в отдельных исследованиях частота спасения конечности достигает 80–90% [17].

Выявление сочетанного тромботического поражения коронарных и периферических артерий ставит задачу о методах выбора вмешательства и сроках выполнения.

В рекомендациях Европейского кардиологического общества указана стратегия лечения пациентов с сочетанной острой патологией коронарного и периферического русла. У больных с острым коронарным синдромом рекомендуется отложить лечение патологии периферических артерий и первоначально восстанавливать коронарные артерии. Исключением являются клинические случаи поражения периферических артерии, угрожающие жизни пациента, или потери конечности. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [18]. Тем самым, считается оправданным хирургическое или эндоваскулярное вмешательство на магистральных артериях нижних конечностей при сочетанном поражении коронарных и периферических артерий в острой ситуации.

При острой окклюзии бифуркации общей бедренной артерии (ОБА) коллатеральный кровоток формируется через внутренние подвздошные артерии (ВПА), мезентериальные артерии (МА) и люмбальные артерии (ЛА). Обычно эти коллатерали при острой клинической ситуации выражены слабо, особенно, в том числе при окклюзии проксимальных частей поверхностной бедренной артерии (ПБА) и глубокой бедренной артерии (ГБА). В такой клинической ситуации перспектива сохранения нижней конечности весьма неблагоприятная.

Больной: Я. 57 лет поступил в отделение сердечно-сосудистой патологии ГКБ №71 г. Москвы 19.10.14 через 3 часа от начала заболевания с DS: ИБС: Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с подъемом ST-сегмента. Острая ишемия левой нижней конечности IIб степени. В течение нескольких месяцев отмечал преходящие боли в области левой нижней конечности, возникающие при физической нагрузке, при ходьбе на 300-500 метров. Обследование не проходил. Не лечился.

19.10.14 в 17:00 появились интенсивные боли в области сердца, в покое, с сочетанием болей в области левой нижней конечности в покое, эффекта от терапии аналгетиками не было отмечено. Больной вызвал бригаду СМП. Врачами скорой помощи выполнена ЭКГ, на которой выявлены элевации сегментов ST на 2-3 мм., в отведениях aVL, V1-V6. Госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом: ИБС, ОИМ передней стенки левого желудочка с подъемом ST-сегмента от 19.10.14. НК1ст. ОИНК IIб степени. На момент поступления в стационар отмечались боли в области сердца и боли в левой нижней конечности в покое, цианоз кожных покровов левой нижней конечности, ограничение движений в стопе, отсутствие пульсации на бедренных артериях и магистральный артериях левой нижней конечности. Больному экстренно выполнено ЭХОКГ: умеренное снижение глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ ≈40-45%bp). Гипокинез верхушки с переходом на средний сегмент МЖП, передней стенки. Полости сердца не расширены. Значимой клапанной патологии нет. Тропониновый тест: количественный 0,24 (N до 0,04).

Больной был подан в катетеризационную лабораторию. Правым трансрадиальным доступом интродьюсер 6 F («Terumo») произведена коронарография, которая выявила тромботическую окклюзию в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии. Артерия большого калибра. Антеградный кровоток TIMI 0. Огибающая артерия без гемодинамически значимого сужения. Правая коронарная артерия стенозирована в среднем сегменте до 40%. (рис. 1,2). В устье левой коронарной артерии

Рис. 1. Ангиограмма ПКА

Рис. 2. Ангиограмма ЛКА

Рис. 3. Ангиограмма ЛКА после стентирования

установлен проводниковый катетер «EBU 4,0» 6 F («Medtronic»), дистальнее зоны окклюзии проведен проводник «Sion Blue» 0,014″ («Asahi») и по проводнику аспирационным катетером «Export» 6 F («Medtronic») выполнены три последовательных пассажа тромбаспирации из передней нисходящей артерии, получен тромботический материал. Контрольная коронарография, и в зону поражения имплантирован стент «Integrity»3,5-26 мм. («Medtronic») Давление раздувания в баллоне до 18 атм. На контрольной ангиографии артерия проходима, кровоток по артерии TIMI III. Без резидуального стеноза, с хорошей оппозицией стента. (рис. 3) Интракоронарно был введен ингибитор рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (Интегриллин). После операции больному продолжено введение интегриллина внутривенно, по схеме. В динамике по ЭКГ отмечалось снижение элевации сегмента ST в передне-перегородочной области >70% и купирование болей в области сердца.

После выполненной реваскуляризации коронарного русла, больному выполнена ангиография артерий нижних конечностей тем же доступом. На ангиограммах: окклюзия ОБА на уровне бифуркации, окклюзия проксимальных частей ГБА и ПБА. (рис. 4) Подколенная артерия (ПкА) проходима, артерии голени визуализируются слабо.

При выборе метода лечения тромбоза ОБА у оперирующей бригады было полное понимание того, что золотым стандартом является открытая реконструктивная хирургия (тромбэктомия), но наличие таких отягощающих факторов, как сочетанный ОИМ и используемая фармакологическая поддержка при эндоваскулярном лечении ОИМ (ингибиторы рецепторов тромбоцитов IIbIIIa

Рис. 4. Ангиограмма ОБА,
ГБА, ПКА слева (LAO 30 0 )

Рис. 5. Фильтр для
защиты в ПкА

Рис. 6. После выполнения
тромбэкстракции (LAO 30 0 )

и двойная антиагрегантная терапия), увеличивают риск открытого оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений. По этому было принято решение использовать эндоваскулярную технику удаления тромба из пораженной артерии. Пациенту было объяснено, и он согласился на проведение вмешательства с использованием технологии реолитической тромбаспирации.

Вмешательство: Доступ – правый бедренный ретроградный. По жесткому гидрофильному проводнику 0,035? («Terumo») в контралатеральную левую наружную подвздошную артерию установлен интродьюсер 7 F 45 см «Flexor» («COOK»). Затем проводник «Miracle 12» 0,014”, («Asahi»), проведен в ПБА и по нему

Рис. 7. Ангиограмма после
стентирования ОБА, ПБА

Рис. 8. Ангиограмма ПкА,
берцовых артерий

в дистальное русло ПБА установлен длинный интродьюсер 4 F 90 см «Flexor» («COOK»). Через интродьюсер в ПкА проведено устройство дистальной защиты «FilterWire EZ» («Boston Scientific») (рис. 5), хотя в рекомендациях нет указаний стандартного использования дистальных фильтров при тромбаспирации. Произведена механическая тромбаспирация катетером «SolentS Omni» («Possis») бифуркации ОБА и ПБА. (рис. 6) Из-за высокого риска кровотечения на фоне интегриллина режим PowerPulse (с использованием дополнительных тромболитиков) не применялся. Затем коронарный проводник «Miracle 12″ 0,014» («Asahi») проведен в ГБА, выполнена реолитическая аспирация тем же катетером. Общее время тромбаспирации 340 сек. Объем аспирации 340 мл.

При контрольной ангиографии отмечается множество остаточных стенозов ОБА, проксимальных сегментов ПБА, ГБА. На всем протяжении ОБА и ПБА выполнена ангиопластика баллонным катетером «Admiral Xtreme» («Medtronic») 6,0-80мм, и ГБА баллонным катетером «Admiral Xtreme» («Medtronic») 5,0-40мм. Из-за множества резидуальных стенозов в ОБА с переходом в ПБА имплантирован саморасширяющийся стент «Complete SE vascular» («Medtronic») 7.0-120мм, с постдиллатацией баллонным катетером «Admiral Extreme» («Medtronic») 7.0-80мм. При контрольной ангиографии без гемодинамически значимых резидуальных стенозов. (рис. 7, 8) Устройство дистальной защиты удалено, в фильтре эмболического материала не получено. Катетеры и интродьюсер удалены. Гемостаз. Коронарный статус без изменений, боли в области сердца нет.

Сразу после вмешательства: у больного появился пульс на периферических артериях левой нижней конечности; отсутствие боли в области нижней конечности; восстановление кожной чувствительности.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операцией: Совпадение клинических ситуаций – одномоментное развитие клинической картины в двух сосудистых регионах; понимание того, что является методом выбора лечения острого коронарного синдрома (первичное ЧКВ); необходимость определения сроков и методов выбора проведения реваскуляризации нижних конечностей; наличие возможности использования новых высокотехнологических устройств: аспирационные катетеры и системы реолитической тромбэкстракции для удаления больших, объемных тромбов из коронарных и периферических бассейнов; возможное уменьшение общего операционного риска и сроков восстановления, в связи использования только малоинвазивных методов лечения.

Особенности оперативного вмешательства: Необходимость в сочетанном последовательном выполнении реваскуляризации сердца в остром периоде инфаркта миокарда и острой ишемии нижних конечностей, в целях уменьшения общего операционного риска; Применение ингибиторов рецепторов тромбоцитов IIbIIIa и двойной дезагрегантной терапии, ограничивающих использование методик открытой хирургии; Использование высокотехнологичных методик эндоваскулярной хирургии (механическая аспирация, коронарная ангиопластика, реолитическая тромбэкстракция) при удаления тромбов из артерий различных регионов; Возможность «максимального» удаления тромбов из ОБА, ПБА и ГБА и оценки результатов под контролем ангиографии. (что весьма и весьма эффективно по сравнению с методами открытой хирургии). Использование дистальной противоэмболической защиты.

Заключение: Современные возможности эндоваскулярной хирургии позволяют активное использование ее методов в лечении больных с поражениями любых. сосудистых регионов. И, при многих заболеваниях (ОИМ, например) первичное ЧКВ является методом выбора. Малоинвазивность и сопоставимые, часто превосходящие, непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств, позволяют активно рекомендовать эти методики при сочетанных поражениях сосудов различных регионов, и конечно, в том числе при совпадении по времени острых клинических ситуации.

Современные высокотехнологические устройства: аспирационные катетеры и системы реолитической тромбэкстракции для удаления больших, объемных тромбов из коронарных и периферических бассейнов позволяют резко уменьшить общий операционный риск и сроки восстановления пациентов.

Использование новых механо-фармакологических устройств в коронарной патологии довольно подробно изучено. Чего не скажешь о периферической сосудистой патологии. Наверно, мы в ближайшее время получим новые данные, позволяющие пересмотреть рекомендации об использовании этих устройств при патологии периферических сосудов.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. [1].

Введение

Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни [2]. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев [3]. Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии [4]. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу [5].

Читайте также:  Строение человеческого лица

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома [6].

Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) [1].
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
• застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);
• воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие);
• при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации:
• тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:
• окклюзивный тромбоз,
• пристеночный тромбоз,
• флотирующий,
• смешанный.

Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.
Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически [7].
Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока [8]. На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.
С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.
Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода [9].

Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.

Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).

В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.

Ссылка на основную публикацию
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причинами возникновения тромбоза бывают: • повреждение эндотелия вен; • повышение свёртывающей активности крови. Снижение интенсивности оттока крови...
Тромбоциты при тромбофилии
Тромбофилия — патологическое состояние кровеносной системы, возникающее на фоне нарушения свойств и состава крови и ведущее к возникновению тромбоэмболий кровеносных...
Тромбоциты сегментоядерные
Общий анализ крови считается одним из самых доступных, простых и информативных методов исследования, которые применяются у детей любого возраста, начиная...
Тромбоэмболия бедренной артерии симптомы
Причина тромбоэмболии Тромбоэмболия сосудов ног возникает вследствие отрыва тромба. Им называют кровяной сгусток, который образуется из слепившихся клеток крови. Он...
Adblock detector