Тромбоэмболия почечных артерий

Тромбоэмболия почечных артерий

Тромбоэмболии почечных артерий: по данным Е. И. Чазова (1966), этот вид сосудистого осложнения по частоте занимает пятое место после тромбозов другой локализации (4,35 % из общего числа тромбозов). По частоте же эмболии почки занимают второе место после тромбоэмболии легочной артерии (14,5 %). В наших наблюдениях, по данным патологоанатомических вскрытий, тромбоз почечных артерий или его последствия в виде инфарктов почек были выявлены: при затяжном септическом эндокардите в 46 % случаев, при ревматизме в активной фазе — в 29 %, в неактивной фазе (пороки сердца с выраженной недостаточностью кровообращения) — в 25 %, при атеросклерозе — в 12 % и гипертонической болезни — в 10 %.

Указанные выше заболевания и являются в основном этиологическими факторами тромбоэмболии почечных артерий. По мнению Е. И. Чазова (1966), нередкой причиной этого осложнения является панартериит (болезнь Такаясу).

Тромбоз или эмболия почечных артерий приводит к ишемии почки или части ее с последующим развитием инфаркта. Величина его зависит от калибра обтурированного сосуда. Это обычно бывает при быстром возникновении непроходимости почечных артерий. При медленном прогрессировании процесса могут развиться коллатерали, в связи с чем тромбоз приводит лишь к ишемии почек. Важно, что ишемизация почки ведет к быстрому, значительному и стойкому повышению артериального давления.

Повышение давления связано с выделением почками в большом количестве ренина и включением ангиотензиноген-ангиотензин прессорного механизма, а также с нарушением, очевидно, депрессорных механизмов.

Клиника складывается из трех основных симптомокомплексов: болевого, гипертонического и мочевого.

Болевой симптомокомплекс является самым ранним и ведущим. Он характеризуется внезапным появлением резкой или значительной боли в области живота или поясницы. Боль чаще локализуется в животе, чем в пояснице, в левой или в правой половине. Еще чаще наблюдается одновременная боль в животе и в поясничной области. Иногда боль иррадиирует в поясницу. Боль обычно не распространяется в пах, половые органы и нижние конечности. Она обычно появляется на стороне поражения, хотя возможна локализация и на противоположной стороне, как и при почечной колике (почечно-почечный рефлекс). Одновременно с болью могут появиться тошнота, рвота, задержка стула или понос. Иногда во время болевого приступа развивается шоковое состояние. Вслед за появлением боли часто отмечается олигурия, при полном двустороннем тромбозе — анурия.

Живот при ощупывании мягкий, лишь иногда отмечается нерезкое защитное напряжение брюшного пресса. Резко положительный симптом Пастернацкого. Над брюшной аортой на уровне проекции отхождения главных почечных артерий может быть систолический шум.

Длительность болевого синдрома от нескольких часов до 1—2 сут, По окончании его еще долгое время сохраняется положительный симптом Пастернацкого.

Вторым важным симптомокомплексом при тромбоэмболии почечных артерий является значительная и стойкая артериальная гипертензия. Повышение артериального давления может сопровождаться явлениями острой сердечной недостаточности, вплоть до возникновения приступов сердечной астмы. Артериальная гипертензия отсутствует очень редко, лишь в старческом возрасте, в случаях резкого истощения, одновременного развития тромбоза мезентериальных сосудов и инфаркта кишок. Артериальная гипертензия особенно четко регистрируется в том случае, если до возникновения осложнения артериальное давление было нормальным. В случаях гипертонической болезни, артериальных симптоматических гипертензий при возникновении тромбоэмболии почечных артерий артериальное давление повышается еще в большей степени, становится более устойчивым к действию гипотензивных средств.

Третий симптомокомплекс — мочевой — заключается в выраженной протеинурии (до 3 г/л и выше, иногда до 16 г/л), небольшой гематурии (чаще микрогематурии). Особенно обращает на себя внимание расхождение в степени протеинурии (довольно значительная) и гематурии (незначительная). Гематурия тем меньше выражена, чем более крупный сосуд поражен тромбоэмболией, и может отсутствовать при тромбоэмболии главных почечных артерий (из пораженного участка эритроциты в мочу не поступают). При небольших повреждениях с развитием инфарктов гематурия может быть значительной.

С. С. Борац (1963) подчеркивает важность отмеченного В. И. Колесовым (1948) симптома розовато-кровянистой окраски мочи при полной отсутствии в мочевом осадке эритроцитов. Это зависит от содержания в моче кровяного пигмента — продукта распавшихся эритроцитов.

Из других, менее постоянных мочевых симптомов можно указать на периодическое обнаружение в осадке мочи лейкоцитов, цилиндров и клеток почечного эпителия.

В острый период тромбоэмболия почечных артерий сопровождается повышением температуры (до 37,5—38 °С). Могут появиться симптомы почечной недостаточности (чаще у больных гипертонической болезнью, чем атеросклерозом и пороками сердца).

При исследовании крови регистрируется ранний лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до нейтрофильных гранулоцитов, в последующем нарастание СОЭ. Изменения свертываемости крови и фибринолиза, как и при тромбозах другой локализации, не специфичны.

С помощью рентгенологического и урологического исследования уточняют сторону поражения, функциональное состояние не только больной, но и здоровой почки. Хромоцистоскопия и внутривенная урография дают возможность выявить выделительную способность соответствующей почки (при тромбозе картина «немой почки»), а рентгенологически обнаруживается уменьшение контуров ишемической почки.

Несомненным подспорьем в определении места и протяженности поражения являются радиоизотопная ренография, радиоизотопное сканирование почек и особенно ангиография.

Диагностика. Следует исключить такие заболевания, как почечнокаменная болезнь, острые хирургические заболевания других сосудов и органов брюшной полости, паранефрит и др.

В отличие от почечнокаменной болезни, при тромбоэмболии почечных артерий отсутствуют характерная иррадиация боли (по ходу мочеточника, в паховую область, половые органы), дизурические явления. Для уточнения характера поражения применяют рентгенографию, другие методы вспомогательной диагностики.

Тромбоэмболию мезентериальных сосудов исключают по локализации боли (чаще всего вокруг пупка и в правой подгрудной области при тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии и внизу живота и в левой подвздошной области при тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии, отсутствие боли в пояснице), наличию кровавой рвоты и жидкого стула с примесью крови, отсутствию повышения артериального давления и изменений в моче.

При левосторонней локализации необходимо исключить инфаркт селезенки. При нем, однако, не бывает повышения артериального давления, мочевых симптомов.

Тщательный анализ всей клинической картины, результатов лабораторных и других вспомогательных методов исследования позволяет исключить и другие заболевания.

Лечение. Для борьбы с болевым синдромом, как и при тромбоэмболии легочной артерии, можно применять наркотические средства (морфина гидрохлорид, омнопон, промедол, в крайнем случае, фентанил), их сочетания с дроперидолом (или таламонал), спазмолитические средства (папаверин, но-шпу, эуфиллин). Хороший эффект может дать также новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. При нерезко выраженном синдроме ограничиваются введением спазмолитических средств с анальгином. Для усиления действия обезболивающих препаратов и уменьшения дозы их вводят одновременно с дипразином (пипольфеном), супрастином, димедролом, седуксеном. При шоке, наряду с этим, проводятся мероприятия по выведению больного из коллаптоидного состояния (мезатон, норадреналин, по показаниям сердечные гликозиды).

В ранние сроки назначают также препараты тромболитического действия и антикоагулянты (стрептокиназа, гепарин, непрямые антикоагулянты) по такой же схеме, как при инфаркте миокарда.

Прогноз при тромбоэмболиях главных почечных артерий обычно неблагоприятный, особенно в случае двусторонней закупорки почечных артерий, приводящей к смертельному исходу еще в острый период осложнения. При тромбоэмболии разветвлений почечной артерии прогноз для жизни в общем благоприятный: развивается инфаркт почки, который в дальнейшем рубцуется.

Читайте также:  Таблетки от воспаления лимфоузлов под мышкой

Профилактика состоит в предупреждении тромбоэмболии путем назначения антикоагулянтов, в рациональном лечении заболеваний, имеющих этиологическое значение в возникновении тромбоэмболии почечных артерий.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985

Клиника складывается из трех основных симптомокомплексов — болевого, гипертонического и мочевого.

Болевой симптомокомплекс является самым ранним и ведущим. Он характеризуется внезапным появлением резкой или значительной боли в области живота или поясницы. Боль чаще локализуется в животе, чем в пояснице, в левой или в правой половине. Еще чаще наблюдается одновременная боль в животе и в поясничной области. Иногда боль иррадиирует в поясницу. Боль обычно не распространяется в пах, половые органы и нижние конечности. Она обычно появляется на стороне поражения, хотя возможна локализация и на противоположной стороне, как и при почечной колике (почечно-почечный рефлекс). Одновременно с болью могут появиться тошнота, рвота, задержка стула или понос. Иногда во время болевого приступа развивается шоковое состояние. Вслед за появлением боли часто отмечается олигурия, при полном двустороннем тромбозе — анурия.

Живот при ощупывании мягкий, лишь иногда отмечается нерезкое защитное напряжение брюшного пресса. Резко положительный симптом Пастериацкого. Над брюшной аортой на уровне проекции отхождения главных почечных артерий может быть систолический шум.

Длительность болевого синдрома от нескольких часов до 1-2 сут. По окончании его еще долгое время сохраняется положительный симптом Пастернацкого.

Вторым важным симптомокомплексом при тромбоэмболии почечных артерий является значительная и стойкая артериальная гипертензия. Повышение артериального давления может сопровождаться явлениями острой, сердечной недостаточности, вплоть до возникновения приступов сердечной астмы. Артериальная гипертензия отсутствует очень редко, лишь в старческом возрасте, в случаях резкого истощения, одновременного развития тромбоза мезентериальных сосудов и инфаркта кишок. Артериальная гипертензия особенно четко регистрируется в том случае, если до возникновения осложнения артериальное давление было нормальным. В случаях гипертонической болезни, артериальных симптоматических гипертензий при возникновении тромбоэмболии почечных артерий артериальное давление повышается еще в большей степени, становится более устойчивым к действию гипотензивных средств.

Третий симптомокомплекс — мочевой — заключается в выраженной протеинурии (до 3 г/л и выше, иногда до 16 г/л), небольшой гематурии (чаще микрогематурии). Особенно обращает на себя внимание расхождение в степени протеинурии (довольно значительная) и гематурии (незначительная). Гематурия тем меньше выражена, чем более крупный сосуд поражен тромбоэмболией, и может отсутствовать при тромбоэмболии главных почечных артерий (из пораженного участка эритроциты в мочу не поступают). При небольших повреждениях с развитием инфарктов гематурия может быть значительной.

С.С. Борац подчеркивает важность отмеченного В.И. Колесовым симптома розовато-кровянистой окраски мочи при полном отсутствии в мочевом осадке эритроцитов. Это зависит от содержания в моче кровяного пигмента — продукта распавшихся эритроцитов.

Из других, менее постоянных мочевых симптомов можно указать на периодическое обнаружение в осадке мочи лейкоцитов, цилиндров и клеток почечного эпителия.

В острый период тромбоэмболия почечных артерий сопровождается повышением температуры (до 37,5-38°С). Могут появиться симптомы почечной недостаточности (чаще у больных гипертонической болезнью, чем атеросклерозом и пороками сердца).

Проф. А.И. Грицюк

«Симптомы тромбоэмболии почечных артерий» – раздел Неотложные состояния

При закупорке почечной артерии тромбом развивается инфаркт органа. При сохраненном кровоснабжении второй почки она берет на себя всю нагрузку по фильтрации мочи. В случае двустороннего процесса или тромбозе сосудов единственной почки развивается острая почечная недостаточность. Для лечения необходима комплексная медикаментозная терапия, растворение тромба или хирургическое вмешательство.

Причины острого процесса

Тромбоз артерии почки возникает при формировании в ней кровяного сгустка на поверхности разрушенной атеросклеротической бляшки, травмировании стенки при операции или диагностической процедуре, врожденной сосудистой аномалии (аневризма, мальформация). Чаще всего тромб образуется в других частях кровеносной системы или в полости сердца, а в почки попадает с током крови – развивается тромбоэмболия. К вероятным причинам закупорки относятся:

  • мерцательная аритмия;
  • повышение свертывающей активности крови, наследственная тромбофилия;
  • антифосфолипидный синдром;
  • травма, особенно удар в живот;
  • клапанные пороки, бактериальный эндокардит;
  • злокачественные новообразования;
  • аутоиммунные заболевания – узелковый периартериит, системная красная волчанка.

Очень часто тромбоз артерии почки является не самостоятельным заболеванием, а сочетается с закупоркой легочной артерии, брюшных ветвей аорты, мозговых и венечных сосудов, поражением нижней конечности. Поэтому их рассматривают как одно из проявлений общей тромбоэмболической болезни.

А здесь подробнее об атеросклерозе почечных артерий.

Почему может возникнуть тромбоз стента

Отдельной группой патологии является появление тромба в месте оперированного сосуда. Установка стента в артерию почек проводится при ее сужении. Причиной его бывает утолщение мышечного слоя или соединительнотканной оболочки при фиброзно-мышечной дисплазии сосуда. Для восстановления кровотока применяется операция стентирования, в ходе которой после баллонного расширения в артерию помещается металлический каркас. Он предупреждает уменьшение просвета сосуда.

Причиной закупорки стента могут быть:

  • недостаточное применение антикоагулянтов, самовольное прекращение их приема;
  • аутоиммунное воспаление;
  • сахарный диабет;
  • распространенный атеросклероз;
  • сердечная недостаточность;
  • снижение объема циркулирующей крови при обезвоживании, кровотечении.

Установка стента в артерию почек

Симптомы тромбоза почечной артерии

Это заболевание относится к труднодиагностируемым. Особенно если поражена одна почка, а другая может компенсировать своей работой снижение скорости фильтрации мочи. Также клинические проявления определяются калибром закупоренного сосуда. Тромбоз мелких ветвей часто обнаруживают только посмертно в виде рубцовой ткани в почках.

Значительно серьезнее протекает тромбоз при одной функционирующей почке или двустороннем поражении, что бывает редко. Обширный инфаркт почки или некроз единственной сопровождается болью в пояснице, которая становится непереносимой, снижением мочевыделения. Появление крови в моче может быть от незначительной примеси эритроцитов до яркого алого цвета при почечном кровотечении. Передвижение частей тромба по мочеточнику вызывает приступ почечной колики.

Почечная недостаточность возникает при сниженной функции второй почки или обширном инфаркте, когда продукты распада тканей проникают в кровь и вызывают токсическое повреждение парного органа. В таком случае появляется:

  • характерный запах мочи от кожи пациента и в выдыхаемом воздухе;
  • остановка выделения мочи;
  • повышенная температура тела;
  • нарастающая общая слабость;
  • тошнота, рвота;
  • повышение давления крови.

Почечная ткань по потребности в кислороде уступает только головному мозгу и миокарду. Через три часа изменения становятся необратимыми.

Последствием острого нарушения почечного кровообращения является формирование рубцовой ткани вместо функционирующей. При рецидивирующих тромбозах снижается способность органа к фильтрации мочи, что выражается в появлении и нарастании хронической почечной недостаточности.

Диагностика состояния

Тромбоз и тромбоэмболия артерии почки по клиническому течению не отличаются от воспалительных заболеваний. А от скорости постановки диагноза зависит прогноз не только для выздоровления, но в особо тяжелых случаях и для жизни пациента. Поэтому как можно быстрее при появлении сильной боли в пояснице на фоне отсутствия болезненного и частого мочеиспускания нужно провести инструментальное обследование.

Тромбоз почечной артерии

Наиболее информативно и доступно ультразвуковое исследование. Нужно отметить, что обычное УЗИ, которое чаще всего назначают при подозрении на болезни почек, не показывает при тромбозе изменений.

Читайте также:  Трахеостомия код операции

При закупорке почечной артерии требуется обязательное допплерографическое сканирование сосудов, оно помогает обнаружить:

  • снижение или прекращение кровотока;
  • турбулентное движение крови;
  • тромб в просвете артерии;
  • асимметрию кровообращения в двух почках.

Помимо этого, диагностический поиск включает:

  • анализ крови – анемия, повышение тромбоцитов, СОЭ, креатинина, калия, лактатдегидрогеназы;
  • анализ мочи – белок, эритроциты, кровь, суточный диурез и плотность мочи снижены;
  • ангиография с КТ – инфаркт почки, не применяется при нарушении фильтрации мочи;
  • МРТ с контрастированием менее опасна, чем КТ при почечной недостаточности, она помогает обнаружить очаг некроза почечной ткани в сегменте, соответствующем тромбированной артерии.

Компьютерная томография. Тромбоз левой почечной артерии

При мерцательной аритмии проводится эхокардиография, в том числе и чреспищеводная. Для исключения кровотечения из мочевого пузыря может быть назначена цистография.

Неотложная помощь

В первые три часа после тромбоза может быть выполнен тромболизис ферментными препаратами – Стрептокиназа, Урокиназа или Актилизе. Их введение осуществляется в вену или через катетер, проведенный в почечную артерию. При появлении крови в моче тромболизис не проводится. Пациентам также вводят противошоковые и обезболивающие медикаменты.

В дальнейшем больных переводят на Гепарин или более эффективный в таких случаях Арикстра.

Лечение тромбоза почечной артерии

Для успешной терапии нужно определить причину развития тромбоза почечной артерии и по возможности ее устранить или максимально уменьшить.

Медикаментозное

В стационаре проводится дальнейшая противосвертывающая терапия. Показаны препараты для нормализации артериального давления – гипотензивные при повышенном и Допамин при сосудистом коллапсе. При почечном кровотечении используют кровоостанавливающие средства.

Снижение выделения мочи может означать наступление почечной недостаточности. В таком случае назначают Лазикс, Маннитол. Больных переводят на безбелковую диету, ограничивают калий в пище. После повышения мочевины до 24 ммоль/л проводится гемодиализ.

Медикаментозное лечение включает в себя прием антикоагулянтов

Оперативное

Удаление тромба или эмбола из почечной артерии возможно только в первые 2 — 3 часа после закупорки. В дальнейшем это не приносит эффекта из-за необратимого разрушения ткани.

При тяжелом кровотечении, нарастании интоксикации и отсутствии положительной динамики от консервативной терапии показано удаление почки. Если вторая работает с нарушениями или не функционирует, то больному требуется гемодиализ и пересадка донорского органа.

Смотрите на видео о том, как работает гемодиализ:

Прогноз для больного

Благоприятный прогноз может быть только при одностороннем тромбозе небольшой артериальной ветви. В таком случае рубцевание затрагивает небольшой сегмент почки, что не отражается на функции выведения мочи. При значительной области разрушения развивается недостаточность почечной функции, кровотечение и всасывание продуктов распада в кровь с интоксикацией.

При сохранившемся источнике тромбообразования (аритмия, эндокардит, атеросклероз, опухоль) вероятность рецидива крайне высокая. Таким пациентам показана длительная антикоагулянтная терапия (Варфарин, Аспирин и Плавикс), прием препаратов для лечения основного заболевания.

Тромбоз артерии почек возникает при формировании кровяного сгустка как в почечных сосудах, так и в сердце или других частях артериальной системы. Причиной этого может быть аритмия, пороки строения клапанов, повышенная свертываемость крови.

А здесь подробнее о денервации почечных артерий.

Признаки не отличаются специфичностью, поэтому часто заболевание вовремя не диагностируется. Растворение тромба или его удаление результативно только в первые часы, а затем изменения становятся необратимыми. В тяжелых случаях требуется удаление почки.

Развивается атеросклероз почечных артерий из-за возраста, вредных привычек, избыточной массы тела. Вначале симптомы скрыты, если они проявились, то болезнь сильно прогрессирует. В этом случае необходимо медикаментозное лечение или операция.

Может быть врожденный и приобретенный стеноз почечной артерии. Он бывает правой, левой почки или двухсторонний, но всегда опасен для жизни. Если еще и имеется артериальная гипертония, то одними медикаментами не обойтись.

Зачастую тромбоз глубоких вен несет серьезную угрозу жизни. Острый тромбоз требует немедленного лечения. Симптомы на нижних конечностях, особенно голени, могут диагностироваться не сразу. Операция требуется также не всегда.

Необходимость лечения почечной гипертонии обусловлена симптомами, которые серьезно ухудшают качество жизни. Таблетки и препараты, а также народные лекарства помогут в лечении гипертонии при стенозе почечных артерий, при почечной недостаточности.

Возникают осложнения коронарографии часто, ведь риски проведения реконструкции сосудов сердца через руку довольно высоки. Гематома — самое простое среди них.

После 65 лет нестенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты и подвздошных вен встречается у 1 из 20 человек. Какое лечение допустимо в этом случае?

Проводится денервация почечных артерий при устойчивой форме гипертензии, при которой стандартные медикаменты не оказывают должного влияния. Симпатическая ренальная денервация имеет противопоказания.

Образоваться пристеночный тромб может в сердце (в верхушке, левом и правом желудочке), аорте. Опасность возникает в момент отрыва от постоянного места дислокации. Тяжелый случай — аневризма аорты с пристеночным тромбом. Лечение только хирургическое.

Из-за ряда заболеваний, даже из-за сутулости может развиться подключичный тромбоз. Причины его появления в артерии, вене очень разнообразны. Симптомы проявляются посинением, болью. Острая форма требует незамедлительного лечения.

Тромбоз почечных вен — это острая или хроническая окклюзия венозной сети почек. Проявляется болью в животе и пояснице, макрогематурией, олигоанурией, интоксикационным синдромом. При хроническом течении может протекать моносимптомно со стойким повышением АД. Диагностируется с помощью магнитно-резонансной, компьютерной, селективной почечной флебографии, дуплексного сканирования почечных вен. Консервативная терапия предполагает длительное введение прямых и непрямых антикоагулянтов. При угрозе ТЭЛА интракавально устанавливается сетчатый фильтр. По показаниям выполняется регионарный тромболизис, чрескожная или открытая тромбэктомия, нефрэктомия.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение тромбоза почечных вен
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Закупорка ренальных вен традиционно рассматривается как казуистически редкое патологическое состояние, которое обычно развивается у больных с нефротическим синдромом, реже — с другими сопутствующими заболеваниями. По мнению современных урологов, информация о низкой (до 5%) частоте венозного ренального тромбоза при нефрологической патологии не соответствует действительности.

По данным последних исследований, хроническая окклюзия почечных вен обнаруживается у трети пациентов, длительное время страдающих протеинурией. Тромбоз чаще бывает односторонним, реже поражает обе почечные вены. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена его частым осложнением острой или хронической почечной недостаточностью.

Причины

Венозная окклюзия сосудов почек является полиэтиологической патологией, возникающей при нарушении целостности сосудистого эндотелия, замедлении кровотока, коагуляционном дисбалансе. По наблюдениям специалистов в сфере практической урологии, нефрологии и ангиологии, основными причинами тромботической закупорки одной или обеих почечных вен являются:

  • Гиперкоагуляция при нефротическом синдроме. В группу повышенного риска входят пациенты с мембранозной нефропатией, у которых риск тромбирования венозных сосудов достигает 50%, мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, амилоидозом почек, липоидным нефрозом. Тромбозом могут осложняться диабетическая нефропатия, поражения почек при серповидно-клеточной анемии, системной красной волчанке.
  • Другие расстройства коагуляции. Вероятность венозного тромбоза почек возрастает при врожденном дефиците противокоагуляционных факторов (антитромбина III, протеинов S и C), мутациях протромбина, лейденовского фактора V. Вторичная гиперкоагуляция с окклюзией вен почек возможна при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов, гестозах, ДВС-синдроме, трансплантации почек, обезвоживании.
  • Неопластический процесс. Нарушение кровотока в почечных сосудах с последующим тромбозом может наблюдаться при прорастании злокачественных опухолей (преимущественно почечно-клеточной карциномы), внешнем сдавлении нижней полой и ренальных вен увеличенным лимфоузлами, объемными новообразованиями, расположенными в забрюшинном пространстве. Усугубляющим фактором при неоплазиях является гиперкоагуляция.
  • Сосудистая патология. В основе тромбообразования лежит повреждение эндотелия при почечных васкулитах, травмах. У некоторых больных тромботический процесс распространяется на ренальные сосуды из яичниковой, нижней полой вены, возникает при сдавлении аневризмой аорты. Иногда тромбоз становится следствием мигрирующего тромбофлебита при миеломе, лимфогранулематозе, аллергии и др.
Читайте также:  Удаление камней на зубах ультразвуком цена

Патогенез

Пусковым моментом тромбоза почечных вен обычно является увеличение активности коагулирующих факторов в сочетании с угнетением ингибиторов свертывания и фибринолитических агентов. Усилению свертываемости способствуют характерные для нефротического синдрома гипоальбуминемия (критический уровень — менее 25-30 г/л), диспротеинемия, повышение уровня фибриногена, протромбина, тромбоцитов. Отдельными звеньями патогенеза ренального венозного тромбоза становятся замедление почечного кровотока при прорастании сосудов опухолями или сдавлении объемными новообразованиями, повреждение сосудистой стенки вследствие воспалительных процессов, во время травм, операций.

Частичная или полная обтурация просвета вены тромбом вызывает ишемию с обратимой или необратимой деструкцией почечной паренхимы. При благоприятном исходе флеботромбоза наблюдается фибринолиз, асептический аутолиз сгустка, организация тромба с его обызвествлением, петрификацией. При медленном развитии тромботического процесса и постепенном прекращении кровотока зачастую происходит разрастание компенсационных коллатералей.

Симптомы

При одномоментной окклюзии одной или двух почечных вен выявляется клиническая картина острого повреждения почек, характеризующаяся такими признаками, как резкая боль в области поясницы и боковых отделах живота, появление крови при мочеиспускании, уменьшение объема мочи вплоть до анурии. Вследствие накопления в организме продуктов азотистого обмена развиваются симптомы интоксикации — тошнота и рвота, слабость, сонливость, головокружение. Может повышаться температура тела.

При наличии системной гиперкоагуляции наблюдаются проявления тромбоза глубоких вен: боли, отечность и пастозность нижних конечностей, видимое расширение венозных коллатералей. У пожилых пациентов болезнь зачастую протекает в стертой форме, единственным симптомом является стойкая артериальная гипертензия, устойчивая к гипотензивным препаратам.

Осложнения

Выраженный венозный стаз в результате тромбоза может привести к инфаркту и разрыву почки. При повышении концентрации азотистых соединений в крови вследствие интоксикационного поражения головного мозга возникают нарушения психической деятельности: чередование периодов возбуждения и заторможенности, дезориентация, спутанность сознания, бред, галлюцинации. Накопление ионов калия при острой почечной недостаточности провоцирует вялые парезы мышц, брадикардию.

Частым осложнением тромбоза является угнетение иммунитета, сопровождающееся присоединением тяжелых бактериальных и вирусных инфекций со склонностью к генерализации. Задержка мочи и электролитов ведет к внеклеточной гипергидратации, асциту, отеку мозга. В редких случаях отмечаются профузные кровотечения из образовавшихся язв желудочно-кишечного тракта. Нестабильные тромбы могут стать причиной тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Постановка диагноза при тромбозе почечных вен зачастую затруднена вследствие полиморфности клинической картины. Подозревать венозную окклюзию необходимо у всех пациентов со стойким ухудшением функций почек невыясненной этиологии, тяжелой степенью нефротического синдрома. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие исследования:

  • УЗИ. УЗДС НПВ и ее ветвей часто используется как стартовый способ диагностики заболевания, при помощи которого можно обнаружить тромбоз вен. При дуплексном сканировании существует риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Во время ультразвукового исследования выявляется изменение контуров мочеточников — характерный признак, который возникает при чрезмерном развитии венозных коллатералей.
  • Магнитно-резонансная флебография. МРТ является неинвазивным безопасным методом диагностики, позволяющим получить детальные послойные изображения с достаточным для верификации диагноза увеличением. Проведение магнитно-резонансного исследования показано, если скорость клубочковой фильтрации составляет не менее 30 мл/мин. Преимуществом МРТ является выполнение без введения в организм контрастных веществ.
  • КТ флебография. Важные преимущества методики — быстрота проведения, обеспечение хорошей детализации анатомических структур, высокая специфичность, чувствительность, безболезненность. Исследование хорошо выявляет точное место тромбоза. Однако при окклюзии почечных вен КТ флебография применяется с осторожностью из-за нефротоксичности рентгеноконтрастных препаратов, которые необходимы для исследования.
  • Селективная почечная флебография. Метод считается наиболее информативным для подтверждения тромбоза. Исследование проводится путем направленного введения рентгеновского контраста через нижнюю полую вену, в результате чего врач получает достаточное заполнение основного ствола и дополнительных ветвей венозных сосудов почек. При катетеризации ренальных вен существует риск развития тромбоэмболии.

Дополнительно проводится клинический анализ мочи, в котором обнаруживают признаки нарушения работы почек — протеинурию, умеренную лейкоцитурию, цилиндрурию, снижение удельного веса, гематурию. В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровней креатинина, мочевины, снижение концентрации ионов калия, натрия, анемия. Для комплексной оценки состояния мочеполовой системы выполняют экскреторную урографию, КТ брюшной полости.

Дифференциальную диагностику проводят с аневризмой почечной вены, опухолью почки, острым и злокачественным гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, нефропатиями при аутоиммунных заболеваниях, системных васкулитах, подагре, остром канальцевым, медуллярным, кортикальным некрозом, артериальным тромбозом, гемолитико-уремическим синдромом, кровоизлияниями в ткани надпочечников. Кроме осмотра врача-нефролога пациенту рекомендованы консультации сосудистого хирурга, гематолога, онколога, онкогематолога, инфекциониста.

Лечение тромбоза почечных вен

Основными врачебными задачами являются терапия основного заболевания, вызвавшего образование тромба, устранение окклюзии, коррекция существующих клинических проявлений. Лечение патологии, осложнившейся тромбозом, проводится по стандартным протоколам для соответствующей нозологической единицы. Для восстановления кровотока в тромбированной почечной вене используются:

  • Антикоагулянтные средства. Предпочтительным методом терапии тромбоза является консервативное ведение пациента с применением противосвертывающих препаратов в течение 6-12 месяцев, а при наличии гиперкоагуляционных расстройств — пожизненно. Наиболее эффективны низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты из группы полусинтетических производных кумарина. Фармакотерапия позволяет предотвратить дальнейшее тромбообразование, реканализировать тромбированные венозные сосуды, улучшить функциональные способности почек.
  • Операции на почечных сосудах и почках. При остром двухстороннем тромбозе ренальных вен возможно проведение регионарного тромболизиса через ангиографический катетер. Если противокоагулянтная терапия оказывается неэффективной, тромб не удается растворить фибринолитическими средствами, существует угроза тромбоэмболических осложнений, рекомендована супраренальная установка кава-фильтра, чрескожная катетерная либо открытая тромбэктомия. Массивный венозный инфаркт с поражением всей почки служит показанием для нефрэктомии.

Поскольку острое нарушение тока крови в почечных венах зачастую сопровождается развитием почечной недостаточности, с учетом тяжести состояния пациента показана инфузионная терапия для коррекции метаболических расстройств, устранения гемодинамических нарушений. При выраженной ОПН возможно назначение заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации). Больным с почечной артериальной гипертензией рекомендованы гипотензивные средства.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основной патологии, послужившей причиной закупорки почечных вен. Прогноз благоприятный для молодых пациентов, у которых нет необратимых изменений в почках. Длительное течение болезни у людей с интеркуррентными патологиями приводит к стойкому снижению скорости клубочковой фильтрации.

Специфическая профилактика не разработана. Для предотвращения тромбоза вен необходимо проводить своевременную комплексную терапию состояний, которые закономерно осложняются гиперкоагуляцией. Больным нефротическим синдромом профилактическая антикоагулянтная терапия назначается при снижении концентрации альбумина меньше 30,0 г/л.

Ссылка на основную публикацию
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причинами возникновения тромбоза бывают: • повреждение эндотелия вен; • повышение свёртывающей активности крови. Снижение интенсивности оттока крови...
Тромбоциты при тромбофилии
Тромбофилия — патологическое состояние кровеносной системы, возникающее на фоне нарушения свойств и состава крови и ведущее к возникновению тромбоэмболий кровеносных...
Тромбоциты сегментоядерные
Общий анализ крови считается одним из самых доступных, простых и информативных методов исследования, которые применяются у детей любого возраста, начиная...
Тромбоэмболия бедренной артерии симптомы
Причина тромбоэмболии Тромбоэмболия сосудов ног возникает вследствие отрыва тромба. Им называют кровяной сгусток, который образуется из слепившихся клеток крови. Он...
Adblock detector