Тромбоэмболия подколенной артерии

Тромбоэмболия подколенной артерии

Эмболии и тромбозы магистральных артерий конечностей — одна из распространенных сосудистых патологий. Эмболия возникает вследствие внезапной закупорки артерии, принесенным с током крови эмболом; тромбоз — в результате острого прекращения артериального кровотока из-за развития обтурирующего тромба в зоне измененной по причине заболевания (атеросклероз и др.) или травмы сосудистой стенки.

Э ТИОЛОГИЯ

Основной (в 96%) источник эмболий — пристеночные тромбозы левых отделов сердца, образующиеся при инфаркте миокарда (в зоне гиполибо дискинезии), нарушениях ритма; ревматических поражениях клапанов сердца, аневризме желудочка. При ревматических пороках тромботические массы чаще локализуются в полости левого предсердия либо ушка, реже — в желудочке. В последние два десятилетия возросла доля эмболий, связанных с бактериальным эндокардитом, а также развивающихся у больных с протезами клапанов сердца.

Реже причинами острого ишемического эпизода становятся фрагменты изъязвленных атеросклеротических бляшек, атероматозные и тромботические массы аневризм аорты и крупных артерий (наиболее часто подколенной, подключичной или подмышечной), тромбы из глубоких вен нижних конечностей (парадоксальная эмболия), частички опухоли сердца (миксома).

Среди всех диагностируемых артериальных эмболий 15% приходится на сосуды верхних конечностей и 60–70% — на нижние. Наиболее типичные места окклюзий — бифуркации сосудов, в частности, общей подвздошной, общей бедренной, подколенной (в области ее трифуркации), плечевой либо места отхождения крупных ветвей: в подмышечной артерии — на уровне подлопаточной артерии, в плечевой — глубокой артерии плеча.

Нередко (у 1/3–1/4 больных) наблюдаются множественные эмболии сосудов одной и той же конечности. Возможны также комбинированные (поражаются сосуды 2 конечностей), «этажные» (окклюзия артерии одной конечности на разных уровнях), сочетанные (одновременное поражение артерий конечности и внутренних органов) эмболии.

Наиболее частой причиной острых тромбозов являются поражения стенки артерий вследствие атеросклероза, реже — воспалительные изменения сосудистой стенки (артериит, тромбангит), а также различного рода нарушения гемостаза (гиперкоагуляция, дефицит АТ-III, гепарин-индуцированная тромбоцитопения и др.).

Возникновение тромбоза у ряда больных связано с пункцией или катетеризацией артерии, например, после проведения ангиографического исследования.

Причиной острого тромбоза может быть также травма магистральных сосудов в результате ушиба, сдавления либо перелома конечности. Частота этого этиологического фактора колеблется по данным различных авторов от 15 до 25%.

К редким формам тромбоза относят закупорку мелких артерий. Она возникает обычно при первичных изменениях крови (повышение свертываемости, тромбоцитопения, врожденные нарушения гемостаза, аутоимунные заболевания).

С развитием реконструктивной сосудистой хирургии появился новый вид острой ишемии конечностей, связанный с окклюзией протезов. Основная причина его — гиперплазия интимы в области проксимального или дистального анастомозов с возникновением в этой зоне тромбоза; немаловажен и фактор гиперкоагуляции.

К ЛИНИКА

Симптоматика острой артериальной непроходимости зависит от уровня и степени обструкции сосуда, а также выраженности коллатерального кровотока. Последний определяется хронической сопутствующей окклюзионно-стеноти- ческой патологией и в меньшей степени — зоной окклюзии.

Острая окклюзия нормальной неизмененной артерии приводит к развитию классического синдрома ишемии конечности, проявляющегося сочетанием следующих симптомов: боли в ноге, отсутствие пульса, потеря чувствительности, бледность кожных покровов, похолодание конечности, парестезии (онемение, чувство «ползания мурашек»). В англоязычной литературе этот синдром получил название «пять Р» (pulselessness, pain, pallor, paresthesia, paralysis). Ос-

новной патогномоничный признак острой артериальной окклюзии — отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии (определяется путем сравнения со здоровой конечностью на симметричных уровнях). Это единственный клинический признак, позволяющий определить локализацию эмбола или тромба. Наряду с ним, нередко выявляют болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка проксимальнее зоны ишемии.

Боль — первый и самый распространенный признак острой артериальной непроходимости. Она локализуется в дистальных отделах пораженной конечности, наиболее интенсивна при эмболии. По мере прогрессирования ишемии выраженность болевого синдрома падает, что может привести к диагностической ошибке.

Почти во всех случаях острой ишемии отмечается выраженная бледность кожных покровов конечности, развивающаяся вследствие прекращения кровотока и генерализованного артериального спазма. Через некоторое время по мере прогрессирования ишемических изменений бледность сменяется синюшным оттенком, цианозом, являющимся результатом вазодилатации и углубления расстройства кровообращения. Сочетание этих кожных изменений дает характерную для острой артериальной непроходимости картину «мраморной» конечности.

Чувство онемения, похолодания, парастезии конечности — также достаточно патогномоничные симптомы острой ишемии конечности. Пациенты жалуются на ощущение «ползания мурашек» и т. д.

Снижение температуры кожных покровов конечности наиболее выражено в ее дистальных отделах. Параллельно регистрируют расстройства поверх-

ностной (тактильной) и глубокомышечной чувствительности. Тщательное исследование последней помогает установить глубину ишемии.

Ограничение активных движений в конечности — более поздний симптом заболевания (обусловлен ишемией скелетной мускулатуры и нервов). Проявляется он снижением мышечной силы (парез) или отсутствием активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в проксимальных суставах вплоть до полной обездвиженности конечности.

Пальпация мышц в раннюю стадию заболевания выявляет болезненность, сменяющуюся ригидностью, считающуюся неблагоприятным прогностическим признаком (гибель мышц). Чаще регистрируют болезненность мышц предплечья, задней группы голени, реже (в случае высокой окклюзии) — мышц плеча, бедра.

Разнообразие клинических проявлений и степень их выраженности зависит от многих факторов и прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тяжелее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

При эмболии начало заболевания в большинстве случаев внезапное, острое, особенно сильные боли наблюдаются в момент окклюзии сосуда («артериальная» колика). Важную информацию о сопутствующей сердечной патологии и функциональном состоянии конечности накануне эпизода острой ишемии дает тщательно собранный анамнез. У более чем 70% больных с этой патологией отмечается та либо иная болезнь сердца (инфаркт миокарда, порок, нарушение ритма). На эмболическую природу острой артериальной непроходимости указывают и отсутствие симптомов перемежающейся хромоты и реконструктивных операций на артериях.

У пациентов с острым тромбозом ишемия развивается на фоне хронического облитерирующего поражения артерий (чаще атеросклеротического генеза), ведущий признак которого — перемежающаяся хромота. Поэтому начало заболевания не столь бурное, как при эмболии.

Д ИАГНОСТИКА

Распознавание острой артериальной непроходимости конечностей основывается на клинической картине, данных физикального осмотра (пальпация, осмотр, аускультация) и применении специальных методов исследования.

Физикальное обследование. Тщательное физикальное обследование чрезвычайно важно в оценке глубины ишемии и выборе тактики лечения, прежде всего в определении характера оперативного вмешательства. Обследование может выявить начинающиеся ишемические нарушения в другой конечности. Точный уровень острой артериальной непроходимости определяют исходя из клинической картины ишемии, прежде всего по отсутствию пульса. Наряду с выявлением пульсации артерий на разных уровнях необходимо проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Обнаружение систолического шума указывает на наличие стеноза в проксимальном сегменте и наиболее вероятную причину ишемии — тромбоз артерии.

Боль и пониженная температура кожных покровов локализуются дистальнее уровня обструкции. Бледная восковидная окраска конечности харак-

терна для ранней стадии ишемии. Парез конечности — также ранний симптом заболевания. Пятнистая окраска кожи, исчезающая при подъеме конечности либо надавливании на нее пальцем, свидетельствует об обратимости ишемических расстройств и требует срочной реваскуляризации. Напротив, ригидность мышц указывает на глубокую ишемию.

Инструментальная диагностика. В распознавании острой артериальной непроходимости конечностей применяют такие современные методы диагностики, как УЗДГ, ДС, ангиография. В задачи инструментального обследования входят определение уровня, характера и распространенности окклюзии, состояния проксимального (по отношению к тромбу или эмболу) и дистального сегментов артериального русла конечности.

УЗДГ-диагностика складывается из анализа кровотока и измерения систолического давления на различных уровнях конечности. В зависимости от стадии заболевания кровоток может определяться, быть сниженным либо полностью отсутствовать. Более полную информацию дает ДС, при котором удается определить точный уровень окклюзии. К тому же этот метод идентифицирует причину обструкции (эмболия или тромбоз).

Ангиографию как инвазивный метод исследования применяют с целью уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью, а также при подозрении на сочетанную либо «этажную» эмболии. На ангиограммах определяется симптом обрыва тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. В острую стадию болезни эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом.

Эхо-КГ сердца помогает выявить причину возникновения эмболии, более чувствительным методом в диагностике источника тромбоэмболии считается чреспищеводная эхокардиография.

Читайте также:  Темпалгин это обезболивающее

Дифференциальная диагностика. Острую артериальную недостаточность нижних конечностей приходится дифференцировать с венозным илиофеморальным тромбозом, протекающим по типу синей флегмазии. Отличительным признаком последнего является выраженный отек конечности. Острое расслоение аорты также может симулировать эмболию бифуркации аорты. Одним из отличий этой патологии от эмболии являются внезапно возникающие резкие боли с преимущественной локализацией в области спины, поясницы и, как правило, иррадиирующие в нижние конечности.

Помимо этого острую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать с патологией центральной и периферической нервной системы, сопровождающейся параличом конечности. Точный диагноз позволяют установить анамнез и исследование пульсации артерий, которая всегда сохранена.

К ОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель консервативной терапии, которую следует начинать сразу, как только заподозрено острое нарушение кровообращения, — устранение рефлекторной вазоконстрикции, что улучшает периферический и окольный кровоток. Для этого применяют различные спазмолитики (но-шпа, папаверин, барал-

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОПАТОГЕНЕЗ наверх

Любое внезапное ухудшение кровоснабжения конечности, угрожающее ее потерей. Причины :

1) эмболии (чаще всего перекрывают место деления обшей подвздошной артерии, бедренную артерию, бифуркацию брюшной аорты, подколенную артерию) сердечного происхождения (80 % случаев; чаще всего связаны с фибрилляцией предсердий) или материалом с аорты и больших сосудов (с аневризм или атеросклеротических бляшек);

2) первичный тромбоз (в основном — осложнение атеросклеротического сужения артерии или аневризмы);

3) тромбоз в шунте или реваскуляризированном сосуде;

4) травма или расслоение артерии;

5) синдром сдавливания подколенной артерии;

6) состояния гиперкоагуляции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Симптомы: перекрытие артерии — отсутствие пульса, бледность кожных покровов, снижение температуры кожных покровов → после 15 мин боль в конечности → после 2 ч уменьшение чувствительности и парестезии → после 6 ч синюшные пятна, отсутствие чувствительности → после 8 ч двигательные нарушения, мышечная контрактура → после 10 ч образование пузырей, местные нарушения гемостаза, некроз. Динамика и усиление симптомов зависят от локализации непроходимости. Тромбоз артерии обычно протекает медленнее, чем эмболия артерии. Ранее существовавшая хроническая ишемия конечности замедляет динамику и нарастание симптомов, благодаря ранее развитому коллатеральному кровообращению. Клиническая классификация →табл. 2.27-3.

I. нет угрозы жизнеспособности конечности

нет непосредственной угрозы

тромболизис или операция

II. жизнеспособность конечности под угрозой

конечность можно спасти, если быстро начать лечение

минимальное (пальцы) или нет

тромболизис или операция

можно спасти, если срочно приступить к реваскуляризации

не только в пальцах, сопутствует боль в покое

небольшая или умеренная

операция, при необходимости дополненная тромболизисом

неизбежная высокая ампутация или длительное повреждение нервов

тяжелое, полное отсутствие чувствительности

сильное, повреждение, (контрактура)

Должен поставить на основании клинической картины врач, который первый осматривает больного, и срочно направить его в специализированный центр сосудистой хирургии. При УЗИ подтверждают отсутствие тока крови в артериях конечности и можно локализировать место окклюзии (исследование, особенно полезное для оценки проходимости обходных шунтов). Ангиография визуализирует место перекрытия сосуда и дает возможность планирования реваскуляризации или является первым этапом эндоваскулярной процедуры.

1. Показания : вмешательства при острой ишемии конечностей выполняют по жизненным показаниям, к ним нет противопоказаний. Срочно направляйте больного в хирургический центр.

2. Предоперационная подготовка:

1) как можно быстрей нефракционированный гепарин 5000–10 000 ЕД, далее постоянное в/в введение (дозирование →табл. 2.33-2);

2) обезболивающие ЛС ( опиоидный анальгетик );

3) защита конечности от потери тепла путем наложения повязки из ваты и марли.

1) хирургическая операция — срочная, реваскуляризирующая операция показана на стадии IIb и начале III, чаще всего тромбэмболэктомия (должна быть выполнена в течение 6–8 ч от возникновения первых симптомов ишемии);

2) эндоваскулярные процедуры — внутриартериальный местный тромболизис через катетер, конец которого размещен в тромбе, заключается в постоянном введении низких доз стрептокиназы или альтеплазы (метод выбора у больных с I и IIa стадией; может устранить необходимость или уменьшить объем хирургического лечения; любое ухудшение кровоснабжения во время тромболизиса сигнализирует о необходимости прерывания введения и выполнения операции; после восстановления проходимости сосуда можно выполнить чрескожную ангиопластику или реконструктивную операцию с целью обеспечения стабильной проходимости); чрескожная аспирационная тромбэктомия; чрескожная механическая тромбэктомия.

1. Тромболитическое лечение: рассмотрите, если нет противопоказаний (→разд. 2.5.2) при свежем ( 2. В случае эмболии кристаллами холестерина подумайте о применении в острой фазе ГКС .

Тромбоз артерий нижних конечностей – острое, тяжелое состояние, характеризующееся быстрым развитием ишемии (кислородного голодания). Если не принять необходимые меры, пораженная нога может погибнуть – разовьется гангрена, и ее придется ампутировать.

Похожее состояние возникает и при артериальной эмболии, разница лишь в механизме появления в кровеносном сосуде кровяного сгустка.

Эмбол и тромб – в чем отличие

Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей – 2 разных состояния, имеющие близкую природу и вызывающие схожие симптомы.

Эмболию вызывает оторвавшийся от магистрального кровеносного сосуда сгусток (эмбол). Пока русло, по которому он двигается, остается широким, больной ни о чем не подозревает. Патология возникает внезапно, когда эмбол попадает в узкие сосуды, к которым относятся артерии ног, и застревает в них.

Артериальный тромбоз нижних конечностей возникает в результате постепенного образования на стенках артерий кровяных сгустков. Если состояние осложняется выраженным атеросклерозом, процесс идет значительно быстрее. Результат такой же, как и в случае эмболии – окончательное перекрытие просвета артерии. Разница лишь в том, что при тромбозе сужение сосудистого русла происходит постепенно, в течение многих месяцев развивается хроническая артериальная недостаточность. Поэтому пораженная нога привыкает к недостатку кислорода и питания, и в момент полной остановки кровотока острый процесс хоть и возникает, но длится он не так скоротечно, как в случае эмболии.

Таким образом, эмбол – это тот же тромб. Только сформировался он за пределами нижних конечностей – в других артериях или органах, часто в сердце. Собственно тромб – это сгусток крови, который образовался непосредственно в ногах, там же закрепился и начал медленно расти.

В иных ситуация под эмболом понимаются любые инородные для кровеносной системы включения, способные закупорить артерию. Это может быть:

  • холестериновая бляшка;
  • воздух;
  • гной;
  • инородное тело;
  • частичка клеточной ткани;
  • жир, который попадает в кровеносное русло при переломах трубчатых костей.

Важно! Чаще всего возникает тромбоз бедренной артерии, вторая по частоте поражения – подколенная.

Причины закупорки

В 95 случаях закупорки артерий нижних конечностей из 100 регистрируют тромбоэмболию – тромбоз, вызванный принесенными из крупных сосудов кровяными сгустками (эмболами) – и атеросклероз. При этом «виновным» в образовании тромба почти всегда оказывается сердце (заболевания: атеросклеротическая кардиомиопатия, митральный стеноз, крайне редко – острый инфаркт миокарда, септический эндокардит, кардиосклероз – постинфарктный или диффузный).

Лишь в 5 случаях из 100 эмболы формируются из-за атеросклеротических бляшек и аневризмы аорты, еще реже причиной может стать тромбоз легочной артерии либо образование в легких злокачественной опухоли.

Среди других вероятных причин возникновения артериальной эмболии нижних конечностей называют:

  • установленный пациенту искусственный сердечный клапан;
  • тиреотоксическая кардиопатия;
  • мерцательная аритмия.

Причин возникновения тромбоза артерий нижних конечностей всего 3:

  1. Снижение скорости кровотока. Это наблюдается при артериальной гипотензии, а также после операций.
  2. Нарушение целостности артерии. Причем, если повреждена наружная оболочка сосуда, ничего страшного нет. Процесс усиленной выработки тромбина запускается лишь при повреждении интимы – внутренней оболочки сосудистого русла.
  3. Ускорение процесса кровосвертывания. Возникает при тромбофилии и эритремии.

к содержанию ↑

Признаки острой артериальной непроходимости

Симптомы тромбоза артерий нижних конечностей, а также эмболии специфические, спутать их с каким-то другим заболеванием невозможно. Субъективные жалобы пациента:

  1. Резкий внезапный болевой синдром, средний, чаще сильный.
  2. Похолодание больной конечности, возникновение контрактур – мест ограниченной подвижности.
  3. Ощущение «отлежанности», «ползания мурашек».

Объективные симптомы тромбоза артерий нижних конечностей, которые выявляет врач:

  1. Бледность кожных покровов пораженной ноги. Через некоторое время наблюдается мраморный рисунок, еще позже – синюшность, переходящая в бордовый и черный цвет. Это явные признаки начала некроза тканей – гангрены.
  2. Контраст температур кожных покровов у больной и здоровой ног. Это явно ощущается при ощупывании стоп.
  3. Отсутствие пульса ниже места локализации тромба/эмбола.
  4. Снижение или полное отсутствие чувствительности конечности ниже места закупорки.
  5. Контрактура: сначала частичная, через 6 часов полная потеря подвижности из-за спазмирования мышц.
  6. Субфасциальный отек мышц.
Читайте также:  Суправентрикулярная экстрасистолия что это такое последствия

Картина острой артериальной непроходимости нижних конечностей зависит от степени ишемического процесса (разработка И.И. Затевахина и В.С. Савельева). Всего существует 9 состояний ишемии, нумерация сделана по нарастающей:

  1. Нулевая степень или ишемия напряжения характеризуется полным отсутствием любых симптомов тромбоза в состоянии покоя.
  2. IА-степень: наблюдаются похолодание, онемение, «мурашки».
  3. IБ-степень: к вышеописанным симптомам присоединяется болевой синдром.
  4. IIА-степень: происходит усиление парезов, появление контрактур – ограничения подвижности суставов.

  1. IIБ-степень: чувствительность в пораженной конечности полностью отсутствует (плегия).
  2. IIIА-степень: начало необратимых процессов в клетках – некробиоза, присоединяется субфасциальный отек.
  3. IIIБ-степень: частичное одервенение мышц (парциальная мышечная контрактура).
  4. IIIВ-степень: полное окоченение мышц (тотальная мышечная контрактура).
  5. IV степень: отмирание конечности – гангрена.

к содержанию ↑

Диагностика

Врачу достаточно осмотреть пораженную ногу и опросить пациента на предмет субъективных ощущений, чтобы поставить диагноз. В некоторых случаях может возникнуть проблема с его точностью. Тогда применяются следующие методы:

  1. Глубокий опрос больного. Врачу нужно выяснить, присутствуют ли в анамнезе заболевания, становящиеся толчком для развития артериальной эмболии или тромбоза. Если таковые отсутствуют, причиной состояния может быть аневризма артерий – брюшной или подвздошной. Также нельзя исключать присутствие у человека добавочного ребра.
  2. Проведение исследований для исключения опухоли в легких, пневмонии с помощью компьютерной томографии, бронхографии, бронхоскопии.
  3. Определение места локализации закупорки. Для этого врач пальпирует больную ногу, щупает пульс, а также проводит тест на чувствительность разных зон.
  4. Оценка степени ишемии.

Если время позволяет, делают ДУЗИ (допплеровское ультразвуковое сканирование), ангиосканирование, ангиографию – радионуклеидную либо контрастную. Эти исследования обычно выполняют при тромбозе.

Важно! При эмболии счет идет на минуты, поэтому решение об операции принимается на основании других исследований.

Лечение

Острая артериальная непроходимость лечится только оперативно. Консервативные методы допускаются как подготовка к хирургическому вмешательству, после проведения операции, а также в следующих случаях:

  1. Возраст пациента более 80 лет, степень ишемии не выше IБ, тяжелые сопутствующие патологии.
  2. При начавшемся некрозе тканей (сначала проводят частичную ампутацию конечности).
  3. Пациент находится при смерти (агональное состояние).

Первая помощь оказывается непосредственно после установления диагноза и заключается в экстренном снятии спазмов и разжижении крови, для чего:

  1. Внутримышечно в больших дозах вводят Но-Шпу, Галидор.
  2. Однократно вводят до 15000 единиц Гепарина.
  3. Проводят gemodilyuciyaю – внутривенно вводят большое количество физраствора, благодаря чему в крови снижается концентрация красных кровяных телец и лейкоцитов.
  4. Вводят дезагреганты – препараты, снижающие тромбообразование.

Стандартная схема консервативного лечения при тромбозе (эмболии) нижних конечностей при ишемии напряжения или ишемии IА и IБ:

  • применение прямых и непрямых антикоагулянтов;
  • внутривенное введение спазмолитиков;
  • внутривенное введение тромболитиков;
  • использование дезагрегантов;
  • применение инотропной терапии – установление контроля над сокращениями сердца.
  • нормализация обменных процессов;
  • использование методов физиотерапии.

Стационарное лечение для вышеописанных категорий больных не является гарантией полного выздоровления. Необходимо понимать, что полностью восстановить поврежденную конечность можно лишь в случае очень быстрого получения первой помощи. Иначе в дальнейшем все равно разовьется артериальная недостаточность.

Разновидности операций

Выбор методики зависит от степени поражения конечности (степени ишемии). Существует 4 разных комплекса мер:

  1. Для ишемии напряжения. Оперативное вмешательство (тромбэмболэктомия) может быть отложено на неделю. В течение этого времени больной находится под присмотром врачей, проходит обследования.
  2. Для ишемии IА и IБ. Чем раньше будет выполнена тромбэмболэктомия, тем лучше. Допустима задержка не более чем на 2 суток после поступления больного в стационар.

  1. Для ишемии IIА и IIБ. С момента поступления больного в стационар может пройти не более часа. При степени IIБ дополнительно проводят флеботомию – восстанавливают кровоток. Обязательно делают венозные кровопускания. Это позволяет удалить из организма продукты ишемии. Аналогичным действием обладает и гемосорбция.
  2. Для ишемии IIIА и IIIБ. Показана экстренная эмболэктомия. Дополнительно в обязательном порядке изучают состояние магистральной вены – используют баллоны Фогарти, применяют регионарную перфузию для выведения из организма продуктов ишемии. Для улучшения тканевого кровотока у пациента может быть проведена фасциотомия – иссечение фасции.

Важно! Если наблюдаются необратимые изменения в конечности, показана ампутация.

Сложности при выполнении операций

Любое нарушение целостности организма чревато возникновением определенных осложнений. В случае с тромбозом и эмболией артерий нижних конечностей наблюдаются некоторые сложности в проведении оперативного вмешательства:

  1. При обезболивании. В случае малоинвазивной операции либо близкого к поверхности кожи положения тромба используют местное обезболивание. Во всех остальных случаях применяется перидуральная анестезия (анестетик вводится в эпидуральное пространство позвоночника через катетер) или эндотрахеальный наркоз (масочный при помощи газа).
  2. Обязательно присутствие в операционной врача-анестезиолога/реаниматолога. В момент восстановления кровотока у пациента может резко упасть артериальное давление в результате попадания в кровь продуктов ишемии и токсинов.

Постоперационная реабилитация

Больной должен в точности исполнять все предписания врача. Иначе лечение не даст нужного результата. Обязательно ведется врачебный контроль состояния больного.

Одно из послеоперационных осложнений – постишемический синдром, характеризующийся:

  • сильнейшим отеком больной конечности;
  • артериальной гипотензией;
  • легочной и почечной недостаточностью;
  • остановкой сердца.

Среди других осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства: субфасциальный отек, полная закупорка магистральной артерии, кровотечение из операционной раны. Возможен рецидив эмболий, поэтому необходимо несколько раз в сутки прощупывать пульс на конечностях.

Важно! Чтобы предупредить последнее осложнение, необходима терапия заболевания, которая его провоцирует. Пациентам в возрасте рекомендована пожизненная антикоагулянтная терапия.

Тромбозы и эмболии нижних конечностей, особенно острые, опасны развитием тяжелых состояний и летальным исходом. Прогноз серьезный: примерно 30 % больных ампутируют пораженную конечность и примерно 30 % из них, в конце концов, умирает. Отдаленный прогноз неблагоприятен. Примерно 40 % больных умирает из-за повторной эмболии. Среди оперированных пациентов эти данные чуть меньше – погибает 31 % среди тех, кто перенес хирургическое вмешательство по поводу ликвидации артериальной непроходимости, и около 28 % среди перенесших ампутацию из-за начавшейся гангрены.

Очень часто мы игнорируем непонятные боли в ногах, не придавая этому никакого значения. В это время в одной из артерий может формироваться тромб, всё больше увеличиваясь в размерах.

Острый артериальный тромбоз нижних конечностей — заболевание, в результате которого однажды можно расстаться с конечностью. В ряде случаев это единственный вариант для спасения жизни.

Тромбоз артерий нижних конечностей: код по МКБ-10 и характеристика

Тромбоциты в сочетании с фибрином, эритроцитами и белками формируются в кровяной сгусток, который и называется тромбом. Формированием тромбов организм защищается от опасных кровопотерь при повреждениях сосудов. В то же время образование тромба на стенке артерии бывает и без повреждения. Образование тромба в конечности чаще всего является следствием основного заболевания.

При отсутствии каких-либо сосудистых патологий после заживления раны или любого другого повреждения тромбы благополучно рассасываются. Во всех остальных случаях подобная «защита» нередко трансформируется в прямую угрозу, когда увеличенный тромб начинает перекрывать уже более 90% просвета артерии, блокируя к тканям приток кислорода и крови.

Развивается состояние острой ишемии. В результате гипоксии массово отмирают нервные и мышечные клетки, а их продукты распада всасываются и провоцируют тяжёлую интоксикацию внутренних органов и всего организма.

Помимо деградации мышечных волокон параллельно развивается тугоподвижность суставов (до полной невозможности сгиба конечности) и окоченение некоторых мышечных групп — мышечная контрактура. На финальной стадии этого состояния, чтобы не допустить летальный исход, возникает необходимость в ампутации конечности, потому что артериальный тромбоз выступает одной из причин гангрены.

Склонность тромба к перемещениям в более мелкие артерии и полная их блокировка — ещё одна крайне серьёзная угроза для жизни.

Причины возникновения

  1. Поражение стенки на фоне атеросклероза. К скоплениям жира и холестериновых бляшек на стенках артерий присоединяется кальций. Кроме того, что подобные отложения значительно препятствуют полноценному кровотоку, стенки артерии теряют свою эластичность, становясь хрупкими и изъязвлёнными. Это провоцирует формирование тромбов.
  2. Болезнь Бюргера (тромбангиит) и артериит — артериальные воспаления, вызывающие сильные повреждения сосудистых стенок.
  3. При повреждении артерии в результате переломов, чрезмерного сдавления или сильного ушиба в кровь проникает тромбопластин и стремительно запускает процессы свёртывания.
  4. Аутоиммунные патологии и избыточный вес. Выброс в кровь некоторых гормонов при сбоях в эндокринной системе, а также повышенное количество лептина при ожирении в процессе взаимодействия с тромбоцитами вызывает их патологическое слипание.
  5. Гиперкоагуляция и тромбофилия. В том числе, тромбофилия как побочный эффект после приёма оральных контрацептивов и ряда медицинских препаратов.
Читайте также:  Удаление шрамов в домашних условиях

В немалой степени тромбообразованию способствуют и такие факторы:

  • Дефицит протеинов C и S.
  • Пониженная скорость кровотока.
  • Повышенная вязкость крови.
  • Наследственный фактор.
  • Никотиновая зависимость.
  • Мерцательная аритмия, эндокардит и пороки сердечных клапанов.
  • Продолжительное обезвоживание, бактериальные инфекции, абсцессы, гнойные раны.

В некоторых случаях спусковым механизмом для развития тромбоза служит пункция и катетеризация артерии после ангиографии.

Симптомы

Внешние признаки заболевания проявляются по-разному в зависимости от степени закупорки артерии и причины образования тромба. К примеру, если тромбоз развивался в результате хронической артериальной недостаточности, образовавшаяся коллатеральная сеть (поступление крови «в обход») и компенсаторные механизмы отчасти смягчат основные симптомы. В то же время сформированный тромб по причине изъязвлённой атеросклеротической бляшки характеризуется внезапным началом.

Согласно классификации заболевания по его стадиям симптоматика проявляется поэтапно.

  1. На первой стадии в конечности ощущается умеренная боль, «мурашки», покалывания и чувство онемения, кожа прохладная и неестественно бледная. В более редких случаях течение бессимптомно.
  2. Для второй стадии характерен синюшный оттенок кожи, который в дальнейшем переходит в «мраморный рисунок», сильная отёчность, полная утрата чувствительности, активные движения в суставах невозможны.
  3. Мышечные контрактуры разного уровня и необратимое повреждение тканей конечности означает переход в завершающую третью стадию.

Подколенная артерия

Увеличение обхвата в области колена, сильная продолжительная боль в голени, особенно в вечернее и ночное время, чувство тяжести и распирания означают наличие тромбоза подколенной артерии. Нога отекает, кожа приобретает нездоровый блеск, а чуть позже проявляются расширенные вены.

Бедренная артерия

Что касается тромбоза бедренной артерии, его можно определить по таким проявлениям:

  • при ходьбе и даже в состоянии покоя ощущается тянущая боль в икроножной мышце и стопе;
  • в зависимости от масштаба разрывов мелких сосудов кожа или покрыта мелкой сыпью, или приобрела синюшный оттенок;
  • нога отекла от паха до пальцев;
  • в артерии отсутствует пульсация.

Игнорирование подобных симптомов, запоздалая диагностика и несвоевременное медикаментозное вмешательство с большой долей вероятности обернутся тромбоэмболией. Это заболевание, которое часто приводит к гангрене и сепсису, финал которых — летальный исход даже на фоне лечения.

Диагностика

В ситуациях острой ишемии (острого тромбоза артерий нижних конечностей) выбор диагностических методов не только зависит от степени тяжести ишемического расстройства и общего состояния, но и оказывается лимитированным по времени. Нередко на спасение конечности или даже жизни пациента отводится всего несколько часов.

В процессе диагностики перед специалистами стоят такие задачи:

  1. установить причину артериальной непроходимости;
  2. оценить степень ишемических повреждений;
  3. проверить состояние сосудов периферического русла;
  4. оценить потенциальную жизнеспособность тканей поражённой ноги;
  5. оценить состояние артерии сверху и снизу от места закупорки;
  6. оценить тяжесть сопутствующих патологий, которые могут существенно усугубить состояние пациента вследствие хирургического вмешательства.

В процессе сбора анамнеза особый акцент ставится на времени начала проявления симптомов и их характере. У пациента в подробностях уточняется о наличии эмбологенных заболеваний (инфаркт миокарда, аритмии, порок сердца, аневризмы), перенесенных операциях на артериях, результатах прошлых обследований сосудов. Собирается подробная информация из текущих жалоб:

  • ощущается ли боль, онемение и слабость при ходьбе не только в конечности, но и в ягодице и бедре;
  • присутствует ли перемежающаяся хромота;
  • наблюдаются ли какие-то изменения в худшую сторону в мышечной мускулатуре;
  • насколько хорошо заживают случайные раны на ногах;
  • ощущается ли боль в ноге в состоянии покоя.

При осмотре проверяется пульсация бедренной и подколенной артерий, целостность кожи (есть ли на ней изъязвления), её температура в сравнении с неповреждённой конечностью и наличие либо отсутствие гипертрофии ногтей. Оценивается степень болевых ощущений пациента при пальпации ишемизированных мышц.

Дальнейшая дифференциальная диагностика включает такие необходимые исследования:

  • Анализ крови на определение уровня лейкоцитов, гематокрита, гемоглобина, уровня азотемии и гликемии, а также для измерения ВСК (время свёртываемости крови).
  • Цветовое дуплексное УЗИ. Методика позволяет оценить чёткую локализацию, характер и степень сегментарного поражения.
  • Мультидетекторная (или обычная) КТ-ангиография с внутривенным введением контрастного вещества устанавливает локализацию артериального поражения.

Лечение артериального тромбоза нижних конечностей

Тактика лечения выбирается на основании результатов обследования и с непременным учётом степени риска для жизни в случае операции. Пациентам преклонного возраста с низкой степенью ишемии, но при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний назначается сугубо медикаментозное лечение. В случае острой ишемии консервативная терапия малоэффективна и применяется лишь в качестве предоперационной подготовки, а также в течение реабилитационного периода после операции.

Медикаментозное

Экстренное медикаментозное лечение включает внутривенные спазмолитики (Но-шпа, Баралгин, Папаверин), которые восстанавливают периферический и окольный кровоток, и внутривенное введение Гепарина, чтобы предупредить развитие тромбоза глубоких вен. При подтверждённой эмболии и тромбозе артерий нижних конечностей предельно допустимый срок такой терапии — не более 2-х часов.

Пациентам с категоричными противопоказаниями к операции в течение первых 5-10 дней для разжижения крови назначаются Трентал, Клопидогрель, никотиновая кислота, Аспирин или Реополиглюкин. В дальнейшем необходим приём непрямых антикоагулянтов: Фенилин, Варфарин, Пелентан или Дикумарин.

Кроме основной терапии, при наличии у пациента каких-либо сопутствующих заболеваний в обязательном порядке назначаются противоязвенные, кардиотропные, дезинтоксикационные препараты, а также антибиотики и средства для снижения АД.

Хирургическое

В случае отсутствия прямых противопоказаний пациенту требуется хирургическое вмешательство. Причина острой ишемии устраняется благодаря артериальной реконструкции, а в результате удаления тромба восстанавливается магистральный кровоток в дистальных отделах. Многие операции проводятся в экстренном режиме.

  1. Тромбэктомия под общей или местной анестезией. Традиционная операция, в процессе которой из вскрытой артерии извлекается кровяной сгусток и проводится чистка артериальной стенки. Спустя от 3 до 5 дней после тромбоза артерии подобная операция неэффективна и бесполезна из-за высокого риска рецидивов.
  2. Эндоваскулярная тромбэктомия под местной анестезией. Операция актуальна на первых двух стадиях тромбоза и не позже 2-х недель от начала заболевания. Кровяной сгусток извлекается под контролем рентгена при помощи введенного балонного катетера путём надреза артерии строго по краю сформированного тромба.
  3. Шунтирование. Зона поражения исключается из кровотока созданием шунта (обходного пути). Шунт может быть изготовлен или из собственной ткани пациента (биологический), или из полимеров (синтетический). Операция актуальна для пациентов с противопоказаниями к эндоваскулярной хирургии.
  4. Локальный тромболизис. Тромб самостоятельно растворяется под воздействием введенного через катетер одного из препаратов: Алтеплазы, Урокиназы, Стрептокиназы или Анистреплазы. Методика имеет ряд осложнений, соответственно — противопоказаний, поэтому применяется не часто.
  5. Проксимальная ампутация. Вынужденная мера в ситуации необратимых изменений в тканях конечности. Показана при язвенно-некротических процессах или обширной гангрене.

Профилактика

Чтобы максимально обезопасить себя от развития тромбов, в первую очередь стоит полностью отказаться курения. Из рациона питания необходимо или полностью исключить, или свести к минимуму количество соли, а также все продукты с высоким содержанием холестерина. Это колбасы и полуфабрикаты, сливочное масло, картофель, сливки и жирная сметана, консервы, жирное мясо и сало, фаст-фуд, яичный желток и красная икра.

Достаточное ежедневное количество жидкостей и чистой воды помогает поддерживать в норме скорость кровотока и естественным образом разжижает кровь.

Регулярная физическая активность предупреждает застойные явления, вызывающие венозную недостаточность, и помогает избежать ожирения, ведущего к атеросклерозу.

Резкая боль, покалывания или ощущение онемения в одной из конечностей — повод для незамедлительного обращения к флебологу. Учитывая степень угрозы этого заболевания, безотлагательная борьба с тромбозом на начальном этапе увеличивает шансы не только на сохранение конечности, но и жизни в целом.

Ссылка на основную публикацию
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причинами возникновения тромбоза бывают: • повреждение эндотелия вен; • повышение свёртывающей активности крови. Снижение интенсивности оттока крови...
Тромбоциты при тромбофилии
Тромбофилия — патологическое состояние кровеносной системы, возникающее на фоне нарушения свойств и состава крови и ведущее к возникновению тромбоэмболий кровеносных...
Тромбоциты сегментоядерные
Общий анализ крови считается одним из самых доступных, простых и информативных методов исследования, которые применяются у детей любого возраста, начиная...
Тромбоэмболия бедренной артерии симптомы
Причина тромбоэмболии Тромбоэмболия сосудов ног возникает вследствие отрыва тромба. Им называют кровяной сгусток, который образуется из слепившихся клеток крови. Он...
Adblock detector