Тромбопрофилактика

Тромбопрофилактика

А. Богданов, FRCA

Одной из серьезных проблем современной хирургии является тромбоз глубоких вен, серьезно повышающий риск развития в последующем тромбоэмболии легочной артерии, что сводит на нет все успехи хирургического лечения. Публикация результатов так называемого NCEPOD в Великобритании позволяет по крайней мере получить представление о размерах проблемы. По полученным данным ТЭЛА былпричиной 7% всех летальных исходов у хирургических больных. Если учесть, что количество операций в год исчисляется миллионами, то понятно, что внимание к данной проблеме нельзя назвать чрезмерным.

Какова же частота развития тромбоза глубоких вен у хирургических больных? Публикаций на эту тему великое множество, так что я приведу только некоторые из них. Так например у больных в отделении реанимации, поступивших с медицинскими, а не хирургическими проблемами, частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) составила 61% (1) на основании УЗИ-диагностики. То же самое у хирургических больных уже получающих профилактику против ТГВ было 12% (2) — и это несмотря на профилактику. Частота симптоматической (то есть сопровождавшейся симптомами и подтвержденной рентгенографией) ТЭЛА у больных после протезирования коленного сустава составила10,2% (3) — это уже клинически доказаная эмболия. По некоторым данным, частота асимптоматического ТГВ у этой же категории больных достигает 70%. Статитика просто поражает даже при допущении всех возможных ошибок.

Причины развития тромбоза глубоких вен у хирургических больных

Целый ряд факторов оказывает влияние на развитие ТГВ. Общая анестезия снижает кровоток в нижних конечностях, что может быть еще усугублено либо самой хирургической операцией (травма сосудов), либо положением больного на столе (положение Тренделенбурга). Повреждение стенки сосуда при операции (или просто при гипоксии его) сопровождается высвобождением биологически активных веществ, активизирующих тромбоциты и лейкоциты.Образущийся при этом рыхлый тромб увеличивается в размерах, особенно при снижении фибринолитической активности. Общая анестезия вызывает все изменения, описанные Bupxoвым в его триаде:

венозный стаз, нарушение коагуляции, повреждение интимы сосуда, чтопредрасполагает к тромбообразованию. В дополнение к этому операция сопровождается снижением фибринолитической активности. Ряд факторов риска относятся непосредственно к пациенту : ожирение, онкологические заболевания, беременность, женский пол.

Таблица 1 Факторы риска в развитии венозного тромбоза

Крупная травма или операция

Операции на тазобедренном, коленном суставах, тазовах органах

Тенденции к тромбозам

Понятно, что лечить уже развившееся состояние гораздо сложнее, чем предотвратить его, отсюда интерес к вопросам прежде всего профилактики ТГВ.

Таблица 2 Классификация риска венотромбоза и тромбоэмболии

Небольшие операции менее 30 минут

Крупные операции в возрасте моложе 40 лет

Крупная операция в возрасте старше 40 лет

Небольшая обперация или травма у больного с венотромбозом в анамнезе

Большая абдоминальная операция, перелом таза, травма тазобедренного или коленного сустава

Операция по поводу рака внутрибрюшных или тазовых органов

Крупная операция у больного с венотромбозом в анамнезе

Параплегия или ампутация нижних конечностей

Существует великое множество методик профилактики, в данном обзоре речь пойдет только об опробированных из них.

Все методики можно подразделить на механические и фармакологические (4,5). Механические методики направлены на улучшение кровотока в нижних конечностях, что предотвращает тромбообразование.

Наиболее простым таким устройством служат эластичные чулки, которые компрессируют поверхностные вены нижних конечностей, перераспределяя кровоток преимущественно в глубокие вены. Такое перераспределение кровотокапредотвращает тромбообразование, однако при неправильном применении таких чулок(когда они одеты не очень высоко, а только до колена или слишком туго обтягивают ногу) они сами могут быть фактором вухудшении кровотока и приводить к тромбообразованию.

К более сложным устройствам относится FlowTron — пневматические чулки, надеваемые достаточно неплотно. Они присоединяются к компрессору, который накачивает их до определенного давления попеременно и в противофазу, играя таким образом роль внешнего компрессирующего устройства, которое служит довольно эффективным средством профилактики ТГВ. Это устройство используется в настоящее время практически в каждой операционной при операциях разного рода.

Некоторым недостатком FlowTron является его громоздкость, что привело к созданию нового вида устройства, основанного на аналогичном принципе внешней попеременной компрессии для улучшения кровотока, но точкой приложения служит не вся голень (как в первом случае), а только стопа. По мнению авторов, компрессия венозного сплетения свода столы сопровождается таким же эффектом, как и при использовании FlowTron.

В этом же разделе следует упомянуть региональную анестезию. Было доказано, что при проведении, например, ортопедических операций с использованием региональной анестезии количество тромбоэмболических осложнений по сравнению с общим наркозом достоверно снижается. Сказанное относится не только к ортопедическим операциям, но вообще к хирургическим вмешательствам. Этот эффект объясняют тем, что региональная анестезия (в данном случае речь идет о спинальной и эпидуральной анестеэии) значительно увеличивает кровоток нижних конечностей — именно тои области, которая является наибоее опасной с точки зрения тромбообразования.

Фармакологические методы профилактики

В первую очередь следует упомянуть применение малых доз гепарина для этой цели. Профилактика с помощью этого метода эффективна при операциях средней и высокой степени тромбоопасности. Статистика показывает, что снижение ТГВ происходит в среднем на 64% в таких группах больных, как ортопедические, урологические, общехирургические. При этом снижается не только частота ТГВ, но частота эмболии легочной артерии с общим снижением летальности. Полагают, что применение этого типа профилактики приводит к сохранению по крайней мере б жизней на каждую 1000 хирургических больных разного профиля.

Следует иметь ввиду, что при этом существует повышенный риск геморрагических осложнений в виде гематом. Летальность в результате серьезных кровотечений не изменяется. Также следует иметь ввиду противопоказания к применению гепарина. Это больные со злокачественной гипертенэией, аневризмами, язвенной болезнью желудкаи 12-перстной кишки, варикозным расширением вен пищевода, тромбоцитопенией и так далее. Применение гепарина может сопровождаться тромбоцитопенией у 0.3% больных, получающих свиной гепарин. Поэтому рекомендуется мониторинг уровня тромбоцитов у больных, получающих гепарин 5 и более дней. Возможны также повышение уровня трансаминаз, остеопороз, кожные высыпания.

Низкомолекvляоный гепарин и другие гепариноиды отличаются по механизму действия от обычного гепарина. Гепарин оказывает антикоагулянтный эффект связываясь с антитромбином 111 и его активацией. Комплекс гепарин-антитромбин 111 ингибирует активизированные факторы 9,10,11 и 12 и сам тромбин. Для ингибиции тромбина необходимо, чтобы молекула гепарина связывалась как с антитромбином 111, так и с тромбином одновременно. Молекулы низкомолекулярного гепарина и гепариноидыобладают более низким молекулярным весом, чем тромбин, поэтому они не могут вступать в такую одновременную связь. Вследствие этого они не могут катализировать ингибицию тромбина, хотя и вызывают ингибицию других акгивированных факторов(см. выше). Отсюда — низкомолекулярный гепарин оказывает меньше влияния на функции тромбоцитов и угнетает гемостаз в меньшей степени (а соответственно -вызывает меньше гемррагических осложнений) чем обычный гепарин. Кроме того этот препарат обладает повышенной длительностью действия, так что для достижения эффекта достаточно 1- 2-кратного введения в 24 часа.

В результате исследований в Европе приuiли к выводу, что применение низкомолекулярного гепарина более эффективно для профилактики тромбоэмболии по сравнению с обычным гепарином. При этом не отмечалось существенных различий в частоте побочных эффектов, включая кровотечение.

Дозировка

Рекомендованная доза обычного гепарина — 5000 ед. подкожно через 8 — 12 часов. Считается, что 8-часовой режим введения более эффективен, чем 12-часовой без увеличения частоты побочных эффектов.

Дозировка низкомолекулярного гепарина не так хорошо разработана. Этот препарат обладает большей биодоступностью, поэтому меньшие дозы вызывают большее увеличение его концентрации в плазме. Дозы в 5000 ед дальтепарина в день сопровождались увеличенной частотой кровотечений, в то время как 2500 ед в день были так же эффективны без побочных эффектов. Существует З коммерческих препарата низкомолекулярного гепарина : дальтепарин, эноксипарин, тинзпарин. В повседневной практике применение этих препаратов удобнее чисто с практической точки зрения (введение 1 раз в день), кроме того с финансовой точки зрения они обходятся дешевле, чем обычный гепарин.

Читайте также:  Тошнота от клексана

Существует методика титрования обычного гепарина с целью поддержания значений активированного тромбопластинового времени на 1 — З сек выше нормы. Эта методика может быть более эффективной для профилактики ТГВ, особенно у больных высокого риска, однако на практике она более трудна к осуществлению, требует лабораторного контроля.

Комбинация дигидроэрготамина с гепарином преследует цель утилизации эффекта гепарина, а также повышения тонуса гладких мышц сосудов, что теоретически сопровождается снижением периферического застоя крови и увеличением скорости кровотока. Однако преимуществ эта комбинация не предоставляет, кроме того существует реальная опасность артериального спазма от дигидроэрготамина.

Варфарин : введение варфарина сопровождается образованием неахтивных предшественников витамина К и ряда других факторов свертывания. Этот препарат эффективен в профилактике ТГВ. Рекомедуемый протромбиновый индекс — в 2-3 раза больше нормы. Проблемы применения очевидны : необходим лабораторный контроль, кроме того оральный прием может быть проблематичен в непосредственном послеоперационном периоде.

Декстраны: они снижают аггрегацию тромбоцитов, улучшают кровоток, способствуют раздроблению кровяного сгустка, усиливают фибринолиз. Было показано, что как декстран 40, так и 70 снижают частоту ТГВ, кроме того декстран 70 снижает летальность от тромбоэмболии легочной артерии. В качестве побочных эффектов называют увеличенный риск кровотечения, аллергические реакции. Для введения необходим венозный доступ.

Препараты с антитромбоцитарным действием : наиболее часто из препаратов этой группы применяются аспирин и дипиридамол, либо отдельно, либо в комбинации. Их применение сопровождалось снижением частоты ТГВ и тромбоэмболии. Однако работы по использованию препаратов этой группы не закончены, ведется обработка результатов и детали использования отдельных препаратов будут опубликованы позднее.

Антитромботические препараты: следует упомянуть, что роль в профилактике ТГВ принадлежит гирудину и дефибротиду. Однако работы находятся в начальной стадии.

Таблица 3 Рекомендации по профилактике венотромбоза на основании критериев риска

Частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) и как результат, тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), у нейрохирургических пациентов достигает 25%. Термин венозная тромбоэмболия (ВТЭ) применяется здесь для обозначения как тромбоза глубоких вен, так и ТЭЛА.

Для нейрохирургических пациентов существует множество факторов, повышающих риск развития ТЭЛА. Сюда относится: интракраниальные вмешательства, онкологические заболевания, длительность операции, отсроченная мобилизация в пре- и послеоперационном периоде, послеоперационные параличи ног, преклонный возраст. Высокие дозы стероидной терапии также могут влиять на коагулициоппый статус у этих пациентов.

Самый высокий риск выявлен у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями мозга (28-43%), затем у пациентов, которым проводится краниотомия по другим причинам (25%) и у пациентов с острой травмой головы (20%). Риск развития ТЭЛА у всех нейрохирургических пациентов в целом составляет примерно 5%, летальность варьирует от 9 до 50%.
Время и методы проведения профилактики венозной тромбоэмболии являются спорными, а соотношение пользы и риска кровотечений недостаточно ясны.

Фармакологическая тромбопрофилактика

Нефракционированный гепарин. Нефракционированный гепарин имеет короткий период полужизни в плазме (1,5 часа) и надолго связывается с белками плазмы и клетками.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Они имеют более предсказуемый антикоагуляционный эффект, чем нефракционированный гепарин и меньший риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопеиии. Но сравнению с нефракционированной формой, биовариабельность низкомолекулярного гепарина выше, а большая продолжительность действия позволяет использование для профилактики однократной суточной дозы.

Даже малые послеоперационные кровотечения после интракраниального или интрадурального вмешательства могут быть катастрофическими. Данные исследований показали повышение частоты послеоперационных внутричерепных гематом при назначении гепарина до операции.

Большинство послеоперационных гематом возникает в первые 48 часов после операции. В некоторых клиниках после этого периода пациентам с высоким риском начинают гепаринотерапию. Другие клиники вообще не используют гепарин. Протоколы лечения в Великобритании и США рекомендуют проводить комбинированную фармакологическую и механическую профилактику пациентам с высоким риском ТЭЛА. Мета-анализ трех исследований тромбопрофилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ), в течение 7-10 дней, с началом через 18-24 часа после интракраниальной и обширной спинальной операции, показал:

Лечение гепарином эффективно снижает частоту тромбозов:
— необходимость лечения ТЭЛА возникла только в 8 случаях
— при проксимальном тромбозе глубоких вен (ТГВ) необходимость в лечении возникала в 16 случаях

Гепарин увеличивал частоту кровотечений, но:
— примерно в 38 случаях потребовались меры в связи с осложнениями из-за кровотечения
— последствия для здоровья вследствие тяжелого кровотечения возникли и 115 случаях
— ни в одном из случаев не потребовалась повторная операция из-за кровотечения.

Следует отметить, что данные исследования не включали пациентов с чрезмерно высоким риском кровотечения.

Механическая тромбопрофилактика

Чулки с распрелеленным давлением. Компрессионный трикотаж снижает частоту ТГВ, воздействуя на три этиологических фактора: стаз крови в венах, повреждение сосудов и коагуляцию. Внешняя компрессия уменьшает поперечный размер конечностей и увеличивает скорость кровотока в поверхностных и глубоких венах. Увеличение скорости кровотока снижает риск венозного стаза, и тромбообразования вследствие снижения растяжения стенок сосудов, уменьшает время контакта [форменных элементов с сосудистой стенкой] и концентрацию факторов свертывания.
Внешняя компрессия также улучшает функцию венозных клапанов, снижая стаз крови на створках. Есть данные, что компрессионные чулки до бедер более эффективны, чем гольфы.

Осложнения применения чулков для тромбопрофилактики:
• Снижение подкожного кровотока ведет к ухудшению оксигенации подкожных тканей. Это значительный фактор риска у пациентов с исходными нарушениями микроциркуляции, такими как сахарный диабет или болезнь периферических сосудов. Надо внимательно наблюдать за пациентами если их колени длительное время остаются согнутыми.
• К другим, редким, осложнениям относятся закупорка артерий, гангрена, артериальный тромбоз.
Устройства для пневмокомпрессии с целью тромбопрофилактики. Устройства для перемежающейся пневмокомпрессии стимулируют повышение как венозного кровотока, так и фибринолитической функции. Антитромботический эффект, скорее всего, связан с обоими механизмами. Имеются некоторые данные, эти устройства более эффективны, чем просто компрессионный трикотаж. Оптимальный антитромботический эффект этих устройств достигается при постоянном ношении в послеоперационном периоде.

Осложнения тромбопрофилактики:
• Компрессия нервов, приводящая к нейропатии
• Компартмент-синдром.
• Редкие случаи аллергии на материалы.

По некоторым данным можно предположить, что перемежающаяся пневмокомпрессия при интраоперационном использовании несколько эффективнее компрессионного трикотажа. В любом случае, ботинки с перемежающейся пневмокомпрессией вместе с компрессионным трикотажем или без него, обеспечивают довольно эффективную и безопасную профилактику тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических пациентов в послеоперационном периоде.

Руководства для тромбопрофилактики

Руководства для тромбопрофилактики должны быть доступны в каждой клинике для правильного ведения всех пациентов. Американские, британские и французские министерства здравоохранения создали протоколы, в которых нейрохирургические пациенты выведены в отдельную подгруппу. Протоколы сходны, здесь приводится руководство британского Национального института охраны здоровья:

• Нейрохирургическим пациентам необходимо предложить механический метод тромбопрофилактики (устройства для перемежающейся пневмокомпресии или компрессионный трикотаж).
• Нейрохирургическим пациентам с одним или несколькими факторами риска предлагают комбинированную механическую и фармакопрофилактику.
• Пациентам с разрывом церебральных или спинномозговых мальформаций (например, аневризмы сосудов головного мозга) необходимо предложить фармакопрофилактику до стабилизации состояния.

Выбор конкретных компонентов тромбопрофилактики и ее продолжительности у каждого пациента, оперируемого по поводу злокачественного новообразования, зависит от следующих факторов:

предполагаемого и фактического объема операции,

наличия объективного рискаинтра- и послеоперационных геморрагических осложнений,

наличия неотложных (экстренных и срочных) показаний к операции

При плановых оперативных вмешательствах среднего объема (стандартная резекция органа, лимфаденэктомия D1) показано проведение периоперационной комплексной тромбопрофилактики, включающей немедикаментозный и медикаментозный компоненты. При этом немедикаментозный компонент тромбопрофилактики включает в себя эластическую компрессию нижних конечностей, раннюю активизацию больного, лечебную гимнастику для нижних конечностей. Медикаментозная профилактика включает в себя введение НМГ в стандартной профилактической дозе (дальтепарин 2500МЕ) однократно за 12 часов до операции и в последующем ежедневно один раз в сутки до выписки больного из стационара, но не менее чем в течение 7 дней.

Читайте также:  Таблетки успокаивающие сердцебиение

При плановых оперативных вмешательствах большого объема (расширенные и сочетанные резекции, лимфаденэктомия D2-3) показано проведение, включающей немедикаментозный и медикаментозный компоненты. При этом немедикаментозный компонент тромбопрофилактики включает в себя, помимо эластической компрессии нижних конечностей, ранней активизации больного, лечебной гимнастики для нижних конечностей, перемежающуюся пневмокомпрессию нижних конечностей в отделении интенсивной терапии. Медикаментозная профилактика включает в себя введение НМГ в удвоенной профилактической дозе (дальтепарин 5000МЕ) однократно за 12 часов до операции и в последующем ежедневно один раз в сутки в течение 28 дней.

Принципиальным моментом тромбопрофилактики следует считать дооперационное начало профилактических мероприятий: эластической компрессии нижних конечностей и однократного введения профилактической дозы НМГ за 12 (либо за 4 – 6 часов) до начала вмешательства. Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной терапии через 2-3 дня после операции, так как флеботромбоз начинает развиваться значительно раньше, зачастую уже на операционном столе.

В неотложной онкохирургии при наличии срочных показаний к операции и возможной длительности предоперационной подготовки не менее 6 часов следует проводить тромбопрофилактику в полном объеме (немедикаментозная и медикаментозная) аналогично таковой при плановых вмешательствах.

При наличии экстренных показаний к операции до- и интраоперационная тромбопрофилактика сводится к немедикаментозным мероприятиям (эластическая компрессия нижних конечностей). Медикаментозная профилактика (введение НМГ в стандартной профилактической дозе) должна начаться уже в послеоперационном периоде, но не позднее 4 часов от момента окончания вмешательства. Очевидно, что в случае проведения экстренного вмешательства по поводу продолжающегося кровотечения (в том числе — послеоперационного раннего или позднего) начало (или продолжение) медикаментозной тромбопрофилактики НМГ возможно лишь при верифицированном достижении окончательного гемостаза.

Перед использованием медикаментозного компонента тромбопрофилактики следует провести оценку риска послеоперационных геморрагических осложнений (ранние послеоперационные кровотечения, гастродуоденальные кровотечения при остром эрозивно-язвенном повреждении). Объективными критериями риска послеоперационных геморрагических осложнений являются (изолированно или в совокупности):

Возраст старше 75 лет

Наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений

Наличие в анамнезе язвенной болезни

Геморрагический инсульт в анамнезе

Хронические заболевания печени или почек с тяжелой функциональной недостаточностью

Одновременная терапия антиагрегантами

Коагулопатии с состоянием гипокоагуляции (в т. ч. ДВС-синдром)

Медикаментозная гипокоагуляция с МНО>3 и (или) АЧТВ>120с

Невозможность обеспечения надлежащего мониторинга антикоагулянтной терапии (АЧТВ, МНО)

При наличии у пациента факторов риска послеоперационных геморрагических осложнений приемлемым способом тромбопрофилактики следует считать немедикаментозный ее вариант (эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больного, лечебная гимнастика для нижних конечностей, интермиттирующая пневмокомпрессия). Проведение медикаментозной тромбопрофилактики НМГ возможно лишь в случае спонтанного (или достигнутого в ходе лечения) устранения факторов риска геморрагических осложнений у данного больного.

Следует подчеркнуть, что основой профилактики интра- и послеоперационной геморрагии у пациентов, которым проводится медикаментозная периоперационная профилактика НМГ, является тщательный контроль гемостаза на всех этапах вмешательства средствами механической, физической, химической и биологической остановки кровотечения. Риск тромбоза у онкологических больных значительно превосходит риск послеоперационных кровотечений, который достоверно не увеличивается при тромбопрофилактике. Применение медикаментозной тромбопрофилактики НМГ, в т. ч. схем с удвоением дозы НМГ и пролонгированием профилактики до 28 суток, при отсутствии факторов риска геморрагических осложнений не сопровождаются увеличением числа интра- и послеоперационных кровотечений. При этом увеличение дозы НМГ у онкохирургических больных уменьшает риск тромбоэмболических осложнений без увеличения риска геморрагических осложнений.

Автор статьи:

Евсеев Максим Александрович

научный руководитель по хирургии, д.м.н., профессор

Новый выпуск серии обзоров обновлений зарубежных клинических рекомендаций от медицинской базы знаний «Энцикломедия» посвящен различным аспектам профилактики тромбоэмболий

Профилактика венозных тромбоэмболий. Аспирин и двойная антитромбоцитарная терапия

European Society of Anaesthesiology

Эксперты рекомендуют использовать аспирин в качестве профилактики венозной тромбоэмболии:

  • после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и при операциях, связанных с переломом шейки бедра (класс 1B).
  • после операций: тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и после операций, связанных с переломом шейки бедра (операции высокого риска) у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (класс 2C).
  • после ортопедических операций с низким риском тромбоэмболии, но у пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии или другими ортопедическими вмешательствами высокого риска тромбоэмболии у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (класс 2С).
  • после тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и операциях при переломе бедра у пациентов с повышенным риском кровотечения (класс 2C).
  • после тотальной артропластики тазобедренного сустава или артропластики коленного сустава, выполняемых по программе быстрого (ускоренного) восстановления (класс 2С).

Эксперты рекомендуют комбинировать аспирин с устройствами прерывистой пневматической компрессии для профилактики венозной тромбоэмболии после тотальной артропластики тазобедренного сустава, артропластики коленного сустава и хирургии перелома шейки бедра (класс 1С).

Эксперты не рекомендуют фармакологическую профилактику венозной тромбоэмболии после ортопедических процедур с низким риском тромбоэмболий у пациентов без высокого риска венозной тромбоэмболии (например, артроскопия колена) (класс 1С). Нет рекомендаций относительно дозы и продолжительности лечения аспирином и критериев клинических характеристик пациентов, нуждающихся в такой терапии.

Эксперты не рекомендуют аспирин для тромбопрофилактики в общей хирургии (класс 1С). Однако этот вид профилактики может быть интересен, особенно в странах с низким доходом (класс 2C), и должны быть проведены адекватные широкомасштабные испытания с надлежащей оценкой результатов (класс 1C).

Антитромбоцитарные препараты считаются терапией первой линии для профилактики сердечно-сосудистых тромботических событий, но они имеют ограниченное значение для профилактики венозной тромбоэмболии в периоперационный период. Следовательно, большинство пациентов с ССЗ, получающие антитромбоцитарные препараты до операции, должны получать как антитромбоцитарные препараты, так и антикоагулянт. Эта комбинация может увеличить риск кровотечения, и необходима минимизация этого риска.

Если риск венозной тромбоэмболии перевешивает риск кровотечения в периоперационный период, то рекомендуется продолжение приема антитромбоцитарных препаратов в сочетании с фармакопрофилактикой антикоагулянтами (класс 2С).

Если пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию и подвергается операции (процедуре), связанной с высоким риском венозной тромбоэмболии, то возобновление двойной антитромбоцитарной терапии вскоре после операции (процедуры) должно быть приоритетным по сравнению с фармакопрофилактикой венозной тромбоэмболии (класс 2C).

Если риск кровотечения из-за комбинации двойной антитромбоцитарной терапии и антикоагулянта перевешивает риск венозной тромбоэмболии, механическая тромбопрофилактика предпочтительнее, чем фармакопрофилактика с помощью антикоагулянтов, но без прекращения двойной антитромбоцитарной терапии (класс 2С).

У пациентов, которым планируется проведение нейроаксиальной анестезии, несмотря на то, что применение аспирина (в качестве единственного препарата) не увеличивает риск спинальной гематомы, может быть более высокий риск осложнений, если аспирин назначается одновременно с фармакологической тромбопрофилактикой. В этих случаях рекомендуется послеоперационная тромбопрофилактика (класс 2С).

При наличии высокого риска кровотечения, рекомендуется отменить аспирин за 3 дня до операции.

После операции первая доза аспирина должна быть назначена сразу после того, как проведен надежный гемостаз (класс 2B).

Клопидогрел, тикагрелор и прасугрел следует прерывать на 5, 5 и 7 дней, соответственно, до операции. Тем не менее, оценку «артериального тромботического риска» (недавно перенесенный инфаркт миокарда, недавняя имплантация коронарного стента) и риска кровотечения, связанного с хирургической операцией, рекомендуется выполнять на индивидуальной основе. Если артериальный тромботический риск высокий, рекомендуется не отменять антитромботическую терапию и корректировать фармакотерапию, направленную на профилактику венозных тромбоэмболий.

Если пациент до операции получал клопидогрел, возобновление его приема рекомендуется без нагрузочной дозы в течение 24 – 48 час после операции (класс 2).

С полной версией текста можно ознакомиться на сайте Энцикломедии

Профилактика венозных тромбоэмболий при хирургическом лечении беременных, кесаревом сечении и в ближайший период после операции или родоразрешения

European Society of Anaesthesiology

Тромбоэмболии во время беременности и послеродовом периоде являются редкими, но потенциально летальными событиями. В течение последних двух десятилетий риски развития тромбоэмболий в этот период оценивались в многочисленных обсервационных исследованиях. Были разработаны диагностические шкалы и шкалы оценки риска. Тем не менее рекомендации в основном основаны на мнениях экспертов. В результате большинство больниц адаптируют рекомендации и применяют тромбопрофилактику (показания, дозы и продолжительность) на основе региональных эпидемиологических данных для того, чтобы минимизировать риск материнской смертности и осложнений.

Читайте также:  Тималин стоимость

В Европе кесарево сечение является наиболее частой хирургической процедурой во время беременности (более чем 1 млн операций в год), реже возникает необходимость проведения других операций беременным женщинам. Тромбопрофилактика в период беременности рекомендуется из-за комбинированных рисков тромбоэмболии, обусловленных как операцией, так и беременностью, во время которой и в послеродовый период могут развиваться изменения в системе тромбообразования.

Тромбопрофилактика у женщин, которым выполняется хирургическая операция, не связанная с беременностью или родами, но во время беременности или в ранний послеродовый период

Эксперты рекомендуют тромбопрофилактику после операции во время беременности или в послеродовой период в тех случаях, когда необходимо назначать постельный режим, и до тех пор, пока не будет восстановлена обычная физическая активность (класс 1С).

Эксперты рекомендуют назначать тромбопрофилактику в случаях периоперационной инфекции во время беременности или послеродового периода (класс 2C).

Тромбопрофилактика у женщин, которым выполняется кесарево сечение

После выполнения кесарева сечения тромбопрофилактику можно не применять у пациенток с низким риском тромбоэмболий, после родов на фоне нормально протекающей беременности и ранней реабилитации. Продолжительность тромбопрофилактики после кесарева сечения должна составлять не менее 6 недель для пациенток с высоким риском тромбоэмболий и, по крайней мере, 7 дней для других пациенток, нуждающихся в антикоагуляции (класс 1С)

Факторами риска развития тромбоэмболий являются:

  • Возраст старше 35 лет
  • Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м 2 )
  • Число детей ≥ 3
  • Курение
  • Плановое кесарево сечение
  • Семейный анамнез венозных тромбоэмболий
  • Тромбофилия низкого риска
  • Варикозное расширение вен
  • Текущая системная инфекция
  • Неподвижность, например параплегия, дальние поездки
  • Текущая преэклампсия
  • Многоплодная беременность
  • Досрочное родоразрешение при этой беременности ( 24 ч)
  • Послеродовое кровотечение > 1 л или переливание крови.

В рекомендациях отмечается, что на момент написания рекомендаций были известны результаты только одного проспективного исследования, в котором сравнивали два типа низкомолекулярного гепарина (LMWH) с плацебо, назначаемых с целью профилактики тромбоэмболических осложнений после планового кесарева сечения у пациенток с одним или несколькими факторами риска, а также всем после экстренного кесарева сечения. Значительное снижение тромболических осложнений наблюдалось в группах лечения: венозные тромбоэмболии наблюдалась у одной (0,042%) женщины в группе бемипарина, у двух (0,085%) женщин в группе эноксапарина и у 9 (0,384%) женщин в контрольной группе (P = 0,017).

В небольших исследованиях были изучены способы введения и режимы корректировки доз низкомолекулярных гепаринов. В Австралии выполнено небольшое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование – всего 76 пациентов, перенесших кесарево сечение. В исследовании сравнивали дальтепарин с плацебо. Частота тромбоэмболических событий составила 1,3% в группе лечения, то есть только один случай тромбоза, который произошел между 2- и 6-й неделями после родов. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали LMWH с плацебо, закончилось безрезультатно из-за методических сложностей и редкой частоты событий. Кокрановский обзор четырех исследований (840 женщин) не нашел доказательств пользы систематической профилактики тромбоэмболий с помощью низкомолекулярных гепаринов после планового кесарева сечения у женщин с низким риском их развития. (Относительный риск 1,30, 95% ДИ [0,39 до 4,27], ОР эмболии легочной артерии 1.10, 95% ДИ [0,25-4,87], тромбоза глубоких вен ОР 1,74, 95% ДИ [0,23-13,31].

С полной версией текста можно ознакомиться на сайте Энцикломедии

Профилактика венозных тромбоэмболий в отделениях реанимации и интенсивной терапии, применение кава-фильтров и механических устройств

European Society of Anaesthesiology

Профилактика венозных тромбоэмболий

Венозная тромбоэмболия развивается у 4–15% пациентов, поступивших в отделения реанимации/интенсивной терапии, несмотря на рутинное применение фармакологической профилактики.

Не рекомендуется рутинное применение ультразвукового скрининга на выявление тромбоза глубоких вен при условии применения мер профилактики (класс 1B), поскольку обнаружение бессимптомного тромбоза глубоких вен может стимулировать использование дополнительных препаратов, направленных на терапевтическую антикоагуляцию, что в свою очередь может увеличить риск кровотечения, без снижения риска венозных тромбоэмболий и клинически значимых последствий такого тромбоза (нет доказательств эффективности такой стратегии).

Для пациентов с критическими состояниями рекомендуется фармакопрофилактика с применением низкомолекулярных гепаринов (предпочтительнее терапии гепарина) (класс 1B).

Для пациентов с критическими состояниями и тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется фармакопрофилактика с применением гепарина в низких дозах (класс 2C), далтепарина (класс 2B) или уменьшенных доз эноксапарина (класс 2C).

Мониторинг активности анти-Ха фактора рекомендуется при использовании низкомолекулярного гепарина у пациентов с критическими состояниями (класс 2С).

В исследованиях не оценивалась проспективно эффективность и безопасность профилактики тромбоза глубоких вен у пациентов с тяжелой формой тяжелой дисфункции печени. Поэтому фармакопрофилактика у таких пациентов должна применяться на основании тщательной оценки баланса между риском тромбоза и риском кровотечения.

Эксперты выступают против рутинной установки фильтров в нижнюю полую вену у пациентов с критическими состояниями с целью первичной профилактики венозной тромбоэмболии (класс 1С).

В случаях, когда подозревается или подтверждается диагноз гепарин-индуцированной тромбоцитопатии, все формы гепарина должны быть отменены (класс 1B). У этих пациентов рекомендуется немедленная антикоагуляция с помощью негепариновых антикоагулянтов, а не только прекращение использования гепарина (класс 1С).

Рекомендации по установке кава-фильтров

В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности и безопасности имплантации фильтра в просвет нижней полой вены с целью профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которым предстоит хирургическая операция с высоким риском тромбоэмболии и имеющих противопоказания к фармакологической и механической тромбопрофилактике (класс B).

Связанные с имплантацией фильтра осложнения часто перевешивают любую потенциальную пользу (класс B).

Эксперты предлагают рассматривать возможность временной имплантации кава-фильтра:

  • у пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии, когда фармакологическая и механическая тромбопрофилактика полностью противопоказаны (класс 2C).
  • у пациентов с документированным недавним тромбозом глубоких вен, абсолютными противопоказаниями к антикоагуляции при наличии показаний к плановой крупной операции, которую нельзя отсрочить. (класс 2C).

Эксперты предлагают не использовать систематически кава-фильтры для предотвращения легочной эмболии в периоперационный период (класс 2B).

Рекомендации по механической профилактике

В рекомендациях обращается внимание на то, что частота и показания к применению компрессионных чулок и прерывистого пневматического сжатия значительно различаются между учреждениями. Как следствие, невозможно сформулировать рекомендации, основанные на современных высокоуровневых доказательствах.

  • рекомендуют применять протокол профилактики венозной тромбоэмболии, который включает раннюю активизацию больного (вставание), фармакологическую тромбопрофилактику с применением антикоагулянтов и механическую тромбопрофилактику (класс IB).
  • не рекомендуют рутинное применение компрессионных чулов без фармакологической тромбопрофилактики для предотвращения венозной тромбоэмболии у пациентов с промежуточным и высоким риском развития тромбоэмболий (класс IB).
  • рекомендуют использовать механическую профилактику с помощью компрессионных чулок или прерывистого пневматического сжатия у пациентов с противопоказаниями к фармакологической тромбопрофилактике (класс IB), прерывистое пневматическое сжатие предпочтительнее компрессионных чулок (класс 2B).
  • не рекомендуют проводить профилактику только с помощью компрессионных чулок у пациентов без высокого риска тромбоэмболии и с противопоказаниями к фармакологической тромбопрофилактике (класс 2C).
  • не рекомендуют рутинное применение механической тромбопрофилактики с помощью компрессионных чулок или прерывистого пневматического сжатия у пациентов без высокого риска тромбоэмболии и получающих фармакологическую тромбопрофилактику (класс IB).
  • рекомендуют комбинированную механическую и фармакологическую профилактику у отдельных пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий (класс 2B); прерывистое пневматическое сжатие предпочтительнее компрессионных чулок.

С полной версией текста можно ознакомиться на сайте Энцикломедии

Ссылка на основную публикацию
Тромбозы и эмболии артерий
Фарм. группы Действующее вещество Торговые названия Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции АнгиоНорм ® Пентоксифиллин* Пентоксифиллин Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции в комбинациях...
Тромбоз определение
Стаз НАРУШЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ КРОВИ • Стаз (от лат. stasis — остановка) — резкое замедление и ос­тановка тока крови...
Тромбоз основной артерии
Состояние, при котором образуются тромбы в артериях, иначе — сгустки крови, называется артериальным тромбозом. Причем тромб может образоваться на любом...
Тромбозы клинические рекомендации
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП Год утверждения: 2014 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: Российское общество скорой медицинской помощи Частота острых...
Adblock detector