Тромбоз мезентериальных сосудов клинические рекомендации

Тромбоз мезентериальных сосудов клинические рекомендации

Мезентериальный тромбоз — это острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах, возникающее вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен. Распространенность мезентериального тромбоза. При мезентериальном тромбозе чаще всего поражается верхняя брыжеечная артерия (85-90%), намного реже поражается нижняя брыжеечная арте­рия (10-15%).

Данное заболевание встречается у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой. Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов развивается преимущественно в среднем и пожилом возрасте.

Этиология мезентериального тромбоза. Главными причинами развития мезентериального тромбоза являются заболевания сердца, приводящие к образованию тромбов — инфаркт миокарда, ревматические пороки, нарушения ритма, кардиосклероз, эндокардит. Кроме того очень часто к эмболии брыжеечных артерий приводит атеросклероз, при котором на стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки. При отрыве этих бляшек возможна эмболия мезенетериальных артерий. Тромбоз мезентериальных вен возникает при портальной гипертензии, наличии гнойных процессов в брюшной полости (пилефлебит), сепсисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями.

Клинические проявления мезентериального тромбоза.
1. Первым симптомом тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов является резкая, интенсивная боль. Локализация болей зависит от уровня поражения брыжеечных сосудов. При поражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли чаще всего определяются в области. При поражении подвздошно-ободочной артерии боли локализуются в правой подвздошной области. В этом случае мезентериальный тромбоз необходимо дифференцировать с острым аппендицитом. При тромбозе и эмболии нижней брыжееч­ной артерии характерно появление болей в левой подвздошной области. Боли при данной патологии чаще всего постоянные, имеют интенсивный характер. Иногда боли имеют схваткообразный характер. В этом случае мезентериальный тромбоз можно спутать с острой кишечной непроходимостью, или же с кишечной коликой.
2. Вторым по частоте симптомом у больных с мезентериальным тромбозом является тошнота, иногда переходящая в рвоту. Тошнота и рвота встречается более чем у 50% больных с данной патологией.
3. При мезентериальном тромбозе возможен жидкий стул, иногда с примесью крови.
4. Тахикардия.
5. В начале заболевания температура тела будет нормальной. При развитии некроза кишечника температура может повышаться до 38 и более градусов.
6. По мере развития заболевания начинает развиваться клиническая картина паралити­ческой кишечной непроходимости. При этом будет наблюдаться вздутие живота, отсутствие перистальтики, задержка стула, возможна рвота.

Лечение мезентериального тромбоза.
Необходимо помнить, что развитие мезентериального тромбоза угрожает жизни больного. Поэтому, чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем больше шансов спасти жизнь больному.

Наиболее целесообразно применение хирургической тактики лечения. Опреция проводится под эндотрахеальным наркозом. При отсутствии некроза кишечника возможно применение эндартерэктомии, эмболэктомии, протезирования брыжеечных артерий. В случае запущенности процесса развивается некроз кишечника, и в этом случае необходимо выполнить резекцию некротизированного участка кишки.

В качестве консервативной терапии применяется:
1. Парентеральное введение антикоагулянтов (Гепарин). Антикоагулянтную терапию необходимо проводить под контролем МНО, протромбинового индекса.
2. Парентеральное введение дезагрегантов (Реополиглюкин, Трентал, Гемодез)

Прогноз при мезентериальном тромбозе.
Летальность при этом заболевании может достигать 70-90%.

Некроз тонкого кишечника при остром тромбозе верхней брыжеечной артерии. Операция по резекции прожженного участка.

НПЦИК был основан в 1997 г. по инициативе академика Д.Г. Иоселиани при поддержке правительства Москвы. Основным направлением деятельности Центра является оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в первую очередь – с хроническими и острыми формами ишемической болезни сердца, со структурными патологиями сердца, с сосудистой патологией. В своей работе сотрудники Центра – специалисты по рентгенэндоваскулярной хирургии, кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги – используют самые современные методы и технологии. В общей сложности в Центре работают около 500 человек.

Основные структурные подразделения Центра – лечебно-диагностическое отделение, стационар и отделение реабилитационного лечения в поселке Быково.

В лечебно-диагностическом отделении осуществляется отбор больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями на эндоваскулярное и хирургическое лечение; кроме того, там же проводится реабилитация больных после стационарного лечения и ведется динамическое наблюдение за больными, прошедшими в разное время лечение по поводу патологии сердца и сосудов.

Плановые пациенты, направленные в стационар Центра из консультативно-диагностической поликлиники, переведенные из других лечебных учреждений, а также госпитализированные по скорой медицинской помощи, поступают в приемное отделение. Пациенты, поступившие по скорой медицинской помощи, после хирургических и эндоваскулярных вмешательств на сердце и сосудах находятся в кардиореанимационном отделении, где им проводится интенсивная терапия и непрерывно мониторируется их состояние .

В кардиологическом отделении для больных острым инфарктом миокарда проходят лечение пациенты с острыми расстройствами коронарного кровообращения, подавляющее большинство из которых (92%) получили эндоваскулярную реперфузию миокарда по экстренным показаниям. В кардиологическом отделении лежат больные, поступившие на плановую эндоваскулярную диагностику и лечение. Это, в основном, больные с ишемической болезнью сердца, а также со структурными (врожденными и приобретенными) пороками сердца.

В отделении кардиохирургии выполняются сложные хирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах. Хирурги Центра выполняют операции как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце. Повседневной практикой является одномоментное выполнение коррекции нескольких сосудистых бассейнов или клапанов сердца у больных с мультифокальным комбинированным характером заболевания. Проводятся все виды современных вмешательств при варикозной болезни и тромбозах магистральных вен. Отделение также представлено службой аритмологии, где проводится диагностика и лечение сложных нарушений ритма сердца.

Ключевым подразделений Центра является отделение рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения , где применяется полный спектр современных интервенционных методов диагностики и лечения. В четырех рентген-операционных за год выполняется более семи тысяч эндоваскулярных диагностических и лечебных вмешательств. Из них подавляющее большинство – это селективная коронарография (3-3.5 тысячи) и коронарное стентирование (около 4 тысяч). Отделение располагает уникальным опытом эндопротезирования клапанов сердца, аорты, эндоваскулярного лечения врожденных септальных пороков сердца, лечения стенозирующего поражения висцеральных и магистральных артерий.

Диагностические процедуры, проводимые в Центре:

Электрофизиологические методы исследования сердечно-сосудистой системы:

· Холтеровское мониторироваие ЭКГ;

· Суточное мониторирование АД (СМАД);

· Нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тредмил-тест);

· Чреспищеводная элекгрокардиостимуляция предсердий.

Ультразвуковые методы исследования сердца и сосудов:

· Эхокардиография с цветным допплеровским картированием;

· Цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий;

· Цветовое дуплексное сканирование артерий нижних и верхних конечностей;

· Цветовое дуплексное сканирование вен нижних и верхних конечностей;

Комплексное ультразвуковое исследование:

· Органов брюшной полости, включающее исследование печени, желчного пузыря и желчных протоков, селезенки;

MEDIC: Хирургия запись закреплена
MEDIC: Хирургия запись закреплена
MEDIC: Хирургия запись закреплена

Протоколы лечения острого нарушения мезентерального кровообращения.
Показать полностью…
Оптимальным методом восстановления кровотока при остром нарушении мезентериального кровообращения является «идеальная тромбэмболэктомия». При острых нарушениях интестинального кровотока основными должны стать операции на ВБА.
В стадии ишемии рентгенэндоваскулярное лечебное вмешательство рассматривается как метод первого выбора.

Методика выполнения эндоваскулярных вмешательств:
Предпочтение отдавалось трансфеморальному и аксилярному доступам. Пункции артерий выполняли по методике Сельдингера.
При технически неосуществимой трансфеморальной катетеризации использовали левый трансаксиллярный доступ.
Суперселективную мезентерикографию проводили только на фоне системной гепаринизации.
При обнаружении стеноза обязательным считали проведение дыхательных проб с целью диагностики экстравазального сдавления верхней брыжеечной артерии.
После подтверждения уровня окклюзии или стеноза ВБА и уточнении ангиоархитеконики ВБА и ее ветвей, выполняли антеградную механическую реканализацию проводниками, селективный тромболизис с целью лизиса мелких эмболов , расположенных в дистальных сосудах, недоступных для удаления) .
Аспирационную тромбоэкстракцию из ВБА и ее ветвей проводили с помощью аспирационных катетеров. В зоне сужения артерии выполняли балонную ангиопластику, а при необходимости проводили стентирование. При позиционировании стента в устье ВБА, учитывали проекцию устья, добивались протрузии его в просвет аорты после имплантации на 1-2 мм.

Читайте также:  Средство для очищения кишечника и желудка

При отсутствии возможности для эндоваскулярных вмешательств, необходимо выполнять «открытую» тромбэктомию.
В стадии ишемии кишки — традиционное ангиохирургическое вмешательство на ВБА с помощью катетера Фогарти.
Методика выполнения «открытой» сосудистой операции:
По уровню прекращения пульсации в ВБА можно предположить причину окклюзии: если пульс определяется в проксимальном отделе ствола и отсутствует на периферии, то наиболее вероятная природа окклюзии — эмболия. Отсутствие пульсации в проксимальном отделе магистрали (у нижнего края поджелудочной железы) указывает на тромбоз магистрали. Для тромбоза ВБА наиболее характерны изменения тонкой и правой половины ободочной кишки, для эмболии — в основном средних и дистальных отделов тонкой кишки (начальный отдел тощей кишки, как правило, жизнеспособен).
Если во время операции не удается выяснить причину сильных болей в животе (при отсутствии другой патологии) целесообразно с учетом анамнеза, жалоб, осмотра и интраоперационных данных выполнить традиционное ангиохирургическое вмешательство на ВБА с помощью катетера Фогарти.
При неокклюзионной форме ОИИ несмотря на некроз кишки (изменение цвета и т.д.), пульсация сосудов брыжейки обычно сохранена или несколько ослаблена. Если кишка жизнеспособна, необходимо после лапаротомии выполнить СКТ с контрастированием (с целью подтверждения диагноза) и провести терапию папаверином.
При венозной окклюзии в отличие от артериальной пульсация сосудов брыжейки определяется отчетливо, переход от измененных участков кишки к здоровым- без четкой демаркации. При резекции кишки в просвете вен брыжейки наблюдают тромбы, а артерии проходимы. При венозном тромбозе — ишемическо-некротические изменения, чаще ограниченные.
Методика выполнения «открытой» сосудистой операции:
Доступ осуществляли следующим образом: в рану выводили поперечную ободочную кишку и натягивали ее брыжейку, петли тонкой кишки отодвигали влево и книзу и расправляя ее брыжейку, одновременно с этим натягивая начало тощей кишки у дуоденоеюнального перехода. Брюшину, покрывающую брыжейку, рассекали по проекционной линии, соединяющей связку Трейтца и илеоцекальный угол. Длина разреза составляла 6–10 см. Поиск ВБА осуществляли при помощи пальпации сосуда. Необходимо вскрыть брюшину правее просвечивающегося ствола верхней брыжеечной вены. ВБА находится слева от верхней брыжеечной вены. Возможно выпол-нение прямой и непрямой тромбэмболэктомии. При локализации тромбо-эмбола в проксимальном отрезке 1 сегмента выполняли непрямую тромб-эмболэктомию. Если тромбоэмбол располагался в зоне мобилизованного участка ВБА, то производили прямую тромбэмболэктомию. После пере-крытия ствола ВБА и ветвей с помощью турникетов скальпелем производили поперечную артериотомию. После извлечения тромбоэмбола производили ревизию ствола ВБА выше и ниже артериотомического отверстия. Перед ушиванием сосуда в дистальном направлении вводили 5 000 единиц гепарина, разведенного в 30–50 мл 0,25 % раствора новокаина.
Чтобы проконтролировать состояние соответствующего сегмента кишки после артериальной реконструкции или определить границы резекции нежизнеспособных отделов кишечника, необходимо наблюдение в течение 20 — 30 минут. Показания для программной релапаротомии должны планироваться интраоперационно при первом вмешательстве и она должна выполняться в течение 12-24 часов.
Артериотомическое отверстие ушивали непрерывным швом мононитью 5-0 или 6-0 на атравматической игле. Об эффективном восстановлении кровотока судили по пульсации ствола и ветвей ВБА, прямых сосудов, появлению розовой окраски кишки и перистальтики.

2) Стадия инфаркта кишки.
Всем больным на стадии инфаркта выполняют реваскуляризацию тонкой кишки на всех уровнях окклюзии, при этом ведущее место отдается рентгенэндоваскулярным методикам восстановления кровотока в ВБА в сочетании с резекцией участка кишки.
Применение данной методики позволило решить проблему нарушения мезентериального кровотока практически любой локализации и этиологии, в отличие от стандартных способов реваскуляризации.
Традиционное хирургическое лечение при ОИИ в стадии инфаркта кишки включает следующие варианты :
а) резекция кишки +операции на сосудах,
б) традиционные сосудистые операции+ резекция кишки ;
в) программные релапаротомии.
Некроз ограниченного сегмента или нескольких сегментов тонкой кишки свидетельствует обычно об эмболии.
Резекция кишки в качестве самостоятельной операции показана при эмболии или тромбозе во II и III сегментах ствола верхней брыжеечной артерии; при тромбозе ветвей и ствола верхней брыжеечной вены.
Резекция кишки в качестве самостоятельной операции бесперспективна при окклюзиях I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии, так как при этом возникает тотальный некроз всей тонкой кишки и правой половины ободочной кишки. Резекция кишки , если она выполняется при окклюзиях I сегмента ( когда еще не наступил некроз кишки в соответствии с уровнем окклюзии), должна всегда комбинироваться с сосудистой операцией.
Сосудистые операции, выполняемые вместе с резекцией кишки, преследуют цель уменьшить объем резекции при окклюзии II и III сегментов.
Главное условие в стадии инфаркта – не формировать первичный анастомоз- возможно повторное возникновение ишемии.

3) Стадия перитонита- резекция кишки, формирование бесшовных энтеростом , лапаростомия, программные санационные реоперации
Сила рекомендаций «С»

Лапароскопия.
При артериальной окклюзии в ишемической стадии недостаточная выраженность выявленных изменений серозной оболочки кишки может повлечь диагностическую ошибку (особенно при лапароскопии). Следует отметить, что нередко и во время операции наблюдаются случаи ложноотрицательных заключений, когда хирург вместо ОИИ, устанавливает диагноз острого панкреатита, холецистита, болезни Крона, либо других заболеваний.

Лапаротомия.
Доступ — срединная лапаротомия с осмотром всей тонкой и толстой кишки. Традиционно, при окклюзии 1 сегмента ВБА подавляющее большинство авторов выполняют резекцию кишки вместе с сосудистыми вмешательствами из-за большой протяженности некроза (вся тонкая кишка или вся тонкая кишка и правая половина ободочной кишки), а при поражении 2 и 3 сегмента ВБА и ее дистальных, мелких ветвей, делают только резекцию кишки (без сосудистых вмешательств). Эта тактика была обусловлена, в связи с возникающими при окклюзиях 2,3 сегмента и дистальных ветвей, техническими сложностями при попытке традиционной реваскуляризации и бесперспективностью применения открытых сосудистых операций.
Установление причины и стадии нарушения кровообращения в стенке кишки и протяженности поражения (фрагмент тонкой кишки, тонкая и ободочная кишка) важно для определения характера операции (реваскуляризация и/или резекция кишки). В стадии ишемии показано восстановление кровотока в ВБА не позже 6-10 часов от начала заболевания.
С целью ограничения прогрессирования ишемии и зоны некроза в оставшейся тонкой кишке также выполняют реваскуляризирующую операцию на ВБА, (если жизнеспособный участок кишки 1 м и более).
Следует отметить, что при ограниченных инфарктах кишки сосудистые вмешательства не выполняют , так как тромбируются дистальные отделы сосудистой системы брыжейки или сосуды стенки кишки.
При эмболии ВБА у подавляющего числа больных удается восстановить кровоток. В случаях, когда после неоднократных попыток не удается катетером Фогарти получить пульсирующий кровоток, — наиболее вероятной причиной ОИИ является не эмболия, а тромбоз.
При тромбозе устья ВБА показана операция тромбэндартерэктомия из просвета аорты через торакофренолапаротомный доступ.
При наличии гангрены кишки и выявлении окклюзии одного из сегментов ствола ВБА целесообразно вначале выполнить резекцию кишки с последующим выполнением сосудистого вмешательства. Такая последовательность обусловлена тем, что у некоторых больных реваскуляризация при некрозе кишки приводит к резкому усилению интоксикации, падению артериального давления ,способствует вымыванию из мезентериального русла и поступлению в общий кровоток бактериальной флоры. Развивается септический шок.
При ОИИ формировать первичный анастомоз после резекции кишки (с вме- шательствами на сосудах или без него) нецелесообразно. Необходимо выполнить резекцию с формированием концевых бесшовных стом по Каншину или же после резекции кишки ушить оба конца наглухо с назоинтестинальной интубацией приводящей кишки (первый вариант предпочтительнее, так как вид слизистой оболочки в энтеростоме будет отражать состояние кишки).
При неясном прогнозе ишемии или обширных изменениях, требующих несовместимых с жизнью тотальных резекций тонкой кишки , необходим перевод после операции в специализированный стационар для проведения длительного парентерального питания и возможной трансплантации тонкой кишки.
Сила рекомендаций «С»

Читайте также:  Спрей назаваль для детей инструкция

Острый мезентериальный венозный тромбоз.
При мезентериальном венозном тромбозе на спиральной компьютерной томографии характерна триада признаков:
1) недостаточное наполнение ствола верхней брыжеечной вены,
2) выпот в брюшной полости,
3) утолщение стенок сегмента тонкой кишки.
При изолированной острой венозной интестинальной ишемии, при отсутствии гангрены кишки и перитонита, инфузионная терапия, системная антикоагулянтная терапия, антибиотики широкого спектра действия могут привести к разрешению тромбоза.Эффективность тромболитической терапи неясна. При мезентериальном тромбозе , осложненным перитонитом, на операции в брюшной полости серозно-геморрагический выпот, тонкая кишка утолщена, отечна, синюшна без явных признаков нежизнеспособности и выраженной демаркации. Пульсация брыжеечных сосудов отчетливая, и хорошо определяются тромбированные брыжеечные вены. Такая кишка подлежит резекции, а дальше следует поступать так же, как при артериальной ишемии.
Сила рекомендаций «С»

Послеоперационный период
Постоянная послеоперационная системная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам при остром мезентериальном венозном тромбозе и у пациентов с гематологическими заболеваниями, такими как дефицит протеинов C, S или AT III, так же и у оперированных с аритмией и патологией клапанов сердца.
Антикоагулянтная терапия
Антиагрегантная терапия
Антибактериальная терапия
Сила рекомендаций «С»

*Селективная мезентерикография1: подтверждена окклюзия II сегмента ВБА с частичной редукцией антеградного кровотока.
*Селективная мезентерикография2: результат эндоваскулярного вмешательства, достигнут хороший ангиографический результат в виде восстановления кровотока во всех ветвях ВБА.

Резюме. В отношении острого нарушения мезентериального кровообращения

Острая брыжеечная ишемия обычно определяется как группа заболеваний, характеризующихся нарушением кровоснабжения в различных участках тонкой кишки, что приводит к ишемии и вторичным некротическим изменениям в ее стенке. Вопреки низкой заболеваемости — 0,09–0,2% общего числа острых хирургических заболеваний брюшной полости, представленная патология сопровождается чрезвычайно высокой летальностью (55–80%). Полиморфная боль в животе, характерная для заболевания, имеет разнообразную причину и не всегда наталкивает на мысль о катастрофе в брюшной полости специфического происхождения. Тогда как свое­временная диагностика и неотложное хирургическое вмешательство являются краеугольными камнями эффективного лечения и снижения высокой летальности. К сожалению, до настоящего времени не было выработано каких-либо рекомендаций по лечению при данной патологии, основанных на достоверной доказательной базе. Все они грешили субъективизмом и индивидуальным взглядом в пользу той или иной методики и не могли быть унифицированы. Появление новых эндоваскулярных методов лечения и диагностики параллельно с развитием новых методик визуализации значительно расширило лечебные возможности врачей. Таким образом, подготовленные согласительной комиссией рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии по диагностике и лечению мезентериальной ишемии под руководством профессора Бала Миклоша, Иерусалим, Израиль (Acute Care Surgery and Trauma Unit, General Surgery Department, Hadassah — Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel) стали первым унифицированным документом, регламентирующим оказание помощи при данном заболевании. Рекомендации опубликованы в Международном журнале по неотложной хирургии (World Journal of Emergency Surgery) в августе 2017 г. Как считают авторы, данные рекомендации должны способствовать не только унификации и стандартизации помощи больным при острой мезентериальной ишемии, но значительно снизить летальность при терапии за счет применения научно обоснованных и эффективных методов диагностики и лечения.

Особенности мезентериального кровоснабжения

Кровоснабжение кишечника осуществляется из трех источников — чревный ствол, верхняя (ВБА) и нижняя брыжеечная артерии. Развитая сеть межсосудистых анастомозов между ветвями этих артерий обеспечивает возможность коллатерального кровообращения. Чревный ствол и ВБА являются основным источником кровоснабжения тонкого кишечника и проксимального участка толстого кишечника. Две трети толстого кишечника и прямая кишка кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии. В нормальных физиологических условиях кровоток по мезентериальным сосудам составляет 15–35% сердечного выброса и зависит от стадии пищеварения. Но при этом степень экстракции кислорода кишечной стенкой невысока и зависит от степени кислородной емкости и скорости кровотока в портальной вене, что способствует устойчивости кишечника к гипоксии. Стойкая гипоксия кишечника, таким образом, наступает при снижении его кровоснабжения на более чем 50%. Кроме того, наличие системы ауторегуляции кровоснабжения за счет вазодилатации позволяет увеличить скорость кровотока в кишечной стенке и повысить экстракцию кислорода, что способствует улучшению оксигенации кишечной стенки в неблагоприятных условиях. Экспериментально было показано, что мезентериальная ишемия развивается при снижении среднего артериального давления ≤45 мм рт. ст. и обеспечивает условия компенсаторного кровотока при его 75% снижении в течении 12 ч без риска развития необратимых изменений в стенке кишечника. Рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (2017) по неотложной хирургии при острой мезентериальной ишемии представлены в табл. 1.

Таблица 1. Острая мезентериальная ишемия: рекомендации по неотложной хирургии Всемирного общества неотложной хирургии, 2017 г.

Уровень и степень доказательности Рекомендация
Ключом ранней диагностики является высокий уровень клинически подозреваемого острого нарушения мезентериального кровообращения
1B Выраженную боль в животе, подтвержденную при физикальном обследовании, необходимо рассматривать как подозрение на острую мезентериальную ишемию до тех пор, пока сомнения не будут окончательно опровергнуты. Наиболее частыми клиническими симптомами являются резкая боль в животе — 95%, тошнота — 45%, рвота — 35%, диарея и примесь крови в стуле — 16%. При запоздалом (более 12 ч) обращении и признаках перитонита у половины пациентов развивается тяжелое состояние с явлениями септического шока
Клиническая картина острой мезентериальной ишемии включает несколько этиологических факторов, которые необходимо учитывать: артериальную брыжеечную эмболию, артериальный брыжеечный тромбоз, вазоспастическую форму артериальной брыжеечной ишемии и острый венозный мезентериальный тромбоз
1B Необходим тщательный анализ анамнестических данных для определения формы острой мезентериальной ишемии, что может повлиять на последующую лечебную тактику. Пациенты с брыжеечным артериальным тромбозом часто имею в анамнезе указание на постпрандиальную боль в животе, прогрессирующее уменьшение массы тела, реваскуляризацию мезентериального кровотока в анамнезе. Для неокклюзивной мезентериальной ишемии характерна диффузная разлитая боль в области живота, чаще связанная с нарушением сердечной деятельности. Острый мезентериальный венозный тромбоз сопровождается тошнотой, рвотой, диареей и спазматическими проявлениями в животе. Желудочно-­кишечные кровотечения отмечают у 10%.

Повышенный уровень лактата может быть обусловлен обезвоживанием или нарушением питьевого режима и не может служить абсолютным подтверждением развития ишемии кишечника без соответствующего клинического проявления. Но повышенная концентрация лактата в сыворотке крови >2 ммоль/л подтверждает развитие необратимой ишемии кишечника при подтвержденном диагнозе острой мезентериальной ишемии. Следует подчеркнуть, что наличие лактоацидоза в сочетании с болью в животе при отсутствии клиники перитонита должно быть поводом для выполнения раннего КT-обследования.

Мультидетекторная спиральная КТ является золотым стандартом ранней диагностики мезентериальной ишемии, имея чувствительность 93%, специ­фичность 97,9%, положительные и отрицательные прогностические значения 100 и 94% соответственно.

Она незаменима для подтверждения необратимых изменений в кишечнике при состоявшейся ишемии (дилатация и утолщение кишечной стенки, уменьшение или отсутствие висцерального усиления, пневматоз кишечника и наличие газа в воротной вене, наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации кишечной стенки). 3D-реконструкция дает необходимую анатомическую детализированную информацию.

Комплексная двухфазная КT включает следующие важные шаги:

— выявление кальциноза сосудистой стенки, мелкодисперсных внутрисосудистых тромботических масс и интрамуральных кровоизлияний в стенку тонкой кишки;

— в артериальную и венозную фазы определяются тромботические массы в брыжеечных артериях и венах, аномальное усиление стенки кишечника и наличие эмболии или инфаркта других органов брюшной полости;

— многоплановая реконструкция используется для оценки анатомии отхождения брыжеечных артерий.

У пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию, у которых развивается бактериемия и диарея, следует заподозрить наличие мезентериальной ишемии неокклюзивного генеза, особенно при наличии в стуле кала с малиновым окрашиванием.

Гипоперфузия желудочно-кишечного тракта часто развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии на ранних стадиях, а также после больших операций и обширных травм. Эта относительная брыжеечная гипоперфузия часто усугубляется малой объемной скоростью перфузии и гиповолемией.

Необходимо проводить гемодинамический мониторинг и электролитный контроль для предупреждения развития гиперкалиемии.

Вазопрессоры использовать с осторожностью и только для предупреждения перегрузки жидкостью и развития компартмент-синдрома.

Цель хирургического вмешательства при острой мезентериальной ишемии:

— восстановление кровоснабжения ишемизированного участка кишки;
— удаление всех нежизнеспособных сегментов кишечника;
— сохранение жизнеспособности оставшейся кишки.

Для определения состояния кровотока по мезентериальным артериям и в стенке кишечника необходимо проведение допплеровской флоуметрии или интраоперационной артериографии при наличии гибридной операционной.

Восстановление кровотока по ВБА при тромбоэмболической окклюзии предполагает проведение тромбэктомии с восстановлением стенки заплатой либо прямого обходного аутовенозного шунтирования.

Вазоспастическая форма ишемии брыжейки и венозный тромбоз не требуют проведения сосудистого вмешательства.

В случае развития перитонита показано экстренное оперативное вмешательство.

Во время оперативного вмешательства необходимо радикально устранить только явно некротизированные и нежизнеспособные участки кишечника и участки с перфорацией.

Патофизиология и эпидемиология

Острая мезентериальная артериальная эмболия

Примерно 50% всех случаев острой мезентериальной ишемии обусловлены эмболией брыжеечных артерий. Ее источником могут быть левые отделы сердца, особенно при нарушениях сердечного ритма, резко сниженной насосной функции левого желудочка и глобальном снижении сократимости, наличии искусственных клапанов сердца и клапанном эндокардите. В редких случаях эмболы могут формироваться на изъязвленных бляшках аорты при ее атеросклеротическом поражении. Фиксация эмболов происходит, как правило, в местах физиологических сужений. Наиболее уязвимой для эмболических отсевов является ВБА из-за ее относительно большого диаметра и малого угла отхождения от аорты. В большинстве случаев эмболы в ВБА располагаются на расстоянии 3–10 см от ее устья. Более чем в 20% случаев эмболия ВБА сопровождается одновременной эмболией других артерий — почечной или селезеночной. Изменения в этих органах при компьютерной томографии (КT) косвенно могут указывать на наличие проксимальной эмболии.

Острый мезентериальный артериальный тромбоз

Тромбоз ВБА в приблизительно 25% случаев обусловлен атеросклерозом артерий и наличием хронических атеросклеротических отложений в ее стенке, способствующих ее сужению. У многих из этих пациентов имеются расстройства, подтверждающие наличие хронической мезентериальной ишемии, включая боль, возникающую после приема пищи — постпрандиальную боль, потерю массы тела, страх приема пищи, что важно учитывать при установлении диагноза или подозрении на развитие острой ишемии кишечника. Тромбоз, как правило, развивается на фоне атеросклеротического поражения мезентериальных артерий и имеет непрерывное развитие с постепенным сужением ВБА. Хроническая ишемия кишечника способствует развитию компенсаторного коллатерального кровотока. Поэтому клиника симптоматического тромбоза ВБА, как правило, развивается при нарушении кровотока в чревном стволе. Кроме атеросклероза тромбоз ВБА может возникать в результате системного васкулита, при остром расслоении стенки брыжеечной артерии или аневризме брюшной аорты грибковой этиологии. Вовлечение в процесс а. ileocolicа способствует развитию некроза проксимальной части ободочной кишки.

Острая мезентериальная ишемия на фоне вазоспазма

Нетромботическая мезентериальная ишемия встречается примерно в 20% случаев и, как правило, является следствием вазоконстрикции ВБА с явлениями резкого снижения объемного кровотока по мезентериальным артериям. Как правило, в процесс вовлекается не только ВБА, но и ветвь а. ileocolicа, приводя к ишемии проксимального участка ободочной кишки. Мезентериальная ишемия на фоне вазоконстрикции, как правило, развивается у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, при сердечной недостаточности на фоне сепсиса. Часто ее развитие провоцирует гиповолемия и использование сосудосуживающих лекарственных препаратов.

Мезентериальный венозный тромбоз

Мезентериальный венозный тромбоз развивается менее чем в 10% случаев. В большинстве случаев этиология венозного тромбоза объясняется триадой Вирхова — снижение скорости кровотока, гиперкоагуляция и воспаление сосудистой стенки. Но примерно у 20% он является идиопатическим. Гиперкоагуляция может быть обусловлена наследственными заболеваниями, таким как мутация фактора V, мутация гена протромбина, дефицит белка C и S, дефицит антитромбина III, и антифосфолипидным синдромом. Кроме того, доказана связь повышенного риска развития мезентериального венозного тромбоза при выявлении повышенной устойчивости к тканевому активатору плазминогена при проведении фибринолиз-теста. Повышенный риск развития тромбоза возможен при злокачественных новообразованиях, заболеваниях крови и приеме оральных контрацептивов. Состояния, которые могут существенно опосредованно повысить риск мезентериального венозного тромбоза путем изменения кровотока, включают портальную гипертензию, острый панкреатит, воспалительные заболевания кишечника, сепсис и травму. Развивающийся в этих ситуациях отек кишечной стенки и повышение сосудистого сопротивления как вторичная причина по отношению к тромбозу усугубляют ишемию кишечной стенки.

Факторы риска, обусловливающие вероятность развития нарушения мезентериального кровообращения по этиологическому принципу, приведены в табл. 2.

Таблица 2. Состояния, повышающие риск развития нарушения мезентериального кровообращения

Этиопатогенез острой мезентериальной ишемии
Острая мезентериальная артериальная эмболия Острый мезентериальный артериальный тромбоз Неокклюзивная
брыжеечная ишемия
Мезентериальный
венозный тромбоз
Фибрилляция предсердий. Инфаркт миокарда с тромбозом желудочка
Митральный стеноз заболевание клапанов
Аневризма левого желудочка
Инфекционный эндокардит
Артериальные эмболии в анамнезе
Мультифокальный атеросклероз
Постпрандиальная боль
Уменьшение массы тела
Сердечная недостаточность
Полиорганная дисфункция
Применение вазопрессоров
Портальная гипертензия
Венозные тромбозы в анамнезе
Прием оральных контрацептивов
Использование эстрогенов
Тромбофилия
Острый панкреатит
  • Bala M., Kashuk J., Moore E.E. et al. (2017) Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J. Emerg. Surg., 12: 38.

Александр Осадчий

Ссылка на основную публикацию
Тромбоз воротной вены симптомы
Тромбоз воротной вены Тромбоз воротной вены при компьютерной томографии. Специальность Ангиология Тромбоз воротной вены (ТВВ) - это сосудистое заболевание печени,...
Тромбоасс при беременности 2 триместр отзывы
Описание Действие Состав Противопоказания Отзывы Аналоги Доставка Про бонусы Подлинность Описание Форма выпуска таблетки покрытые пленочной оболочкой Показания к применению...
Тромбоасс при низком давлении
Заболевания, связанные с повышенным или пониженным артериальным давлением, требуют комплексного лечения, которое включает и антиагреганты. «Тромбо АСС» — один из...
Тромбоз воротной вены узи
а) Терминология: • Определение: обструкция воротной вены, вызванная тромбозом б) Визуализация тромбоза воротной вены: • Цветовая/спектральная допплеровская сонография: о Наблюдение...
Adblock detector