Тромбоз нижней брыжеечной артерии

Тромбоз нижней брыжеечной артерии

Тромбозом мезентериальных сосудов (код по МКБ-10 — К55.0) называется закупорка кровяными сгустками брыжеечных артерий и вен кишечника. Эта болезнь преимущественно поражает лиц среднего и старшего возраста. Относится к очень тяжелым патологиям, развивается молниеносно, иногда возможен смертельный исход.

Какие сосуды поражает мезентериальный тромбоз?

Брыжейка – это соединительно-тканный тяж, при помощи которого кишечник крепится к задней стенке брюшины. Она не дает кишечным петлям перекручиваться.

Кишечник кровоснабжается верхней и нижней артериями брыжейки. Тромбоз возникает в верхнебрыжеечной артерии чаще, на ее долю приходится до 90% от всех случаев этой патологии. Она кровоснабжает большую часть органа.

Этот сосуд питает следующие отделы:

  • тонкая, восходящая ободочная, слепая кишка;
  • печеночный изгиб;
  • две трети поперечноободочной кишки.

Поэтому при ее тромбозе развиваются тяжелые поражения.

Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает оставшиеся отделы. К ним относят:

  • ободочную нисходящую;
  • левую треть поперечноободочной;
  • сигмовидную кишку.

На долю этой артерии приходится до 10% от всех случаев тромбоза сосудов кишечника.

Причины возникновения и патогенез

Основной причиной развития мезентериального тромбоза считается эмболизация (закрытие просвета сосуда) тромбом. Он образовывается в средней части брюшной аорты и постепенно распространяется вниз, сначала сужая просвет верхней артерии брыжейки.

Затем тромб механическим путем перекрывает просвет сосуда (артерии или вены). Прекращается приток крови по нему к тканям. Это вызывает их необратимое разрушение. Если кровоснабжение не будет своевременно восстановлено, развивается мезентериальный инфаркт.

Образованию тромбоза способствуют такие сосудистые патологии, как:

  • стеноз митрального клапана;
  • сердечная аневризма;
  • расслоение межсердечной стенки ;
  • аритмии;
  • эндокардит;
  • кардиосклероз;
  • инфаркт миокарда.

Тромбы, отрываясь от мест своего образования, перемещаются по сосудам, задерживаются в некоторых из них, а затем перерывают просвет. Эти заболевания являются первичными причинами развития тромбоза. Чаще всего тромбы в брыжеечные артерии мигрируют из аорты.

Кроме сердечно-сосудистых патологий, некоторые другие состояния и заболевания провоцируют появление тромбов. Они способствуют формированию вторичной брыжеечной недостаточности, которая вызывает тромбообразование. Это могут быть:

  • панкреатит;
  • острые тяжелые кишечные инфекции;
  • сердечная недостаточность с низким артериальным давлением;
  • цирроз;
  • стеноз просвета сосудов мезентерия из-за образования атеросклеротической бляшки;
  • синдром портальной гипертензии с высокой степенью застойных явлений;
  • опухоли, сдавливающие сосуды;
  • стеатоз печени;
  • наследственная предрасположенность;
  • сахарный диабет;
  • повышение свертываемости крови.

Повышают риск развития мезентериального тромбоза травмы живота, операции на органах брюшной полости, гормонотерапия, курение, беременность и гиподинамия, а также прием ряда препаратов (контрацептивы, противоопухолевые препараты).

Характеристика стадий по сужению сосуда

Исходя из степени нарушения кровообращения по коллатеральным и магистральным сосудам, выделяют три степени поражения:

  1. Компенсация – для нее характерна хроническая ишемия тканей кишечника. Кровь циркулирует только по коллатеральным сосудам.
  2. Субкомпенсация — для нее характерно частичное кровоснабжение тканей органа.
  3. Декомпенсация – эта стадия характеризуется наступлением необратимых изменений, считается очень тяжелой. Образуются очаги отмирания тканей, так как их питание кровью отсутствует. Она делится на две фазы:
    • Первая составляет не более двух часов, считается обратимой.
    • Через четыре часа начинается вторая фаза, при ней развивается гангрена пораженных отделов кишечника. Если не оказать больному медицинскую помощь вовремя, возможен летальный исход.

Классификация форм в таблице

Виды мезентериального тромбоза Характеристика
Течение процесса острый внезапно развивается инфаркт кишечника с последующим некрозом
хронический постепенно развиваются функциональные нарушения кишечника без его некроза
Локализация нарушения кровоснабжения артериальный нарушается кровоток в брыжеечных артериях, что в большинстве случаев приводит к инфаркту кишки за 6-8 часов
венозный нарушается кровоток в брыжеечных венах, инфаркт формируется довольно долго – от нескольких дней до нескольких недель
смешанный нарушается кровоток сначала в артериях, а затем – в венах брыжейки
Степень нарушения кровоснабжения с компенсацией кровотока кровоснабжение осуществляется за счет непораженных сосудов
с субкомпенсацией кровотока кровоснабжение осуществляется не в полной мере
с декомпенсацией кровотока кровоснабжение участков кишечника отсутствует, наступает инфаркт кишки
Превалирующая симптоматика илеусный боли ритмичные и схваткообразные как при кишечной непроходимости
панкреатоподобный выраженная боль над пупком, тошнота и рвота, фиолетовые пятна на туловище
аппендикулярный симптомы аппендицита
холицистоподобный боль в верхней правой половине живота, тошнота
ангиоспастический симптомы «брюшной жабы», которые утихают после приема нитроглицерина
язвоподобный по симптомам схожа с перфорированной гастродуоденальной язвой

Клиника: симптомы развития по стадиям

Клинические проявления острого мезентериального тромбоза отличаются поэтапным появлением симптомов. Оно зависит от стадии заболевания.

Выделяют три этапа этого заболевания:

    Ишемия – ее отличает от прочих стадий то, что процесс обратим. Но клинические проявления нарастают довольно стремительно.

Идет процесс распада тканей, так как кровоснабжение резко снижено в пораженных участках. Симптомы нарастают быстро.

Появляется интенсивная нарастающая боль в брюшной полости. Характер болей различный, от постоянных до схваткообразных.

Для этой стадии характерно появление рвоты. В рвотных массах обнаруживается примесь желчи и крови. Они имеют каловый запах. У больных часто бывает жидкий стул, спровоцированный усилением перистальтики.

Все эти симптомы похожи на острую кишечную инфекцию, поэтому нередко выставляется неправильный диагноз и необходимая помощь больному не оказывается.

Инфаркт – для него типично полное отсутствие кровотока в стенках, вследствие чего возникают участки некроза ткани этого органа. Отмечаются признаки тяжелой интоксикации. Присутствует неукротимая рвота. Происходит смена частого жидкого стула на запор. В каловых массах обнаруживаются прожилки крови.

Сильные боли стихают, это означает то, что нервные окончания отмирают. Характерен нитевидный пульс, неустойчивое давление. Живот больного мягкий, несколько вздут. В районе пупка выявляется локальное уплотнение. Иногда у больных бывает шоковое состояние.

  • Перитонит – характерно образование открытых дефектов в кишечной стенке, его содержимое попадает в брюшную полость. Эта стадия развивается в период от семнадцати часов до полутора суток от начала болезни. Живот у пациента вздут, брюшная стенка напряжена. Перистальтика исчезает, газы не отходят, температура тела повышена.
  • Развитие болезни протекает быстро, поэтому нельзя терять время. Надо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу.

    Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов кишечника

    Больной должен быть обязательно осмотрен хирургом. Он расспрашивает о жалобах, выясняет, как протекала болезнь, когда она началась. Определяет характер болевого синдрома, характер стула. Это позволяет заподозрить развитие мезентериального тромбоза.

    Диагноз подтверждается следующими методами исследования:

    1. Селективная ангиография, которая помогает выявить уровень закупорки сосуда тромбом и характер поражения. Это в дальнейшем определяет тактику оперативного вмешательства.
    2. Лапароскопия применяется для уточнения характера, объема поражения кишечника. При отсутствии технических возможностей для ее проведения, делается диагностическая лапаротомия.
    3. Общий анализ крови определяет признаки воспаления. Для этого заболевания характерен лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
    4. Коагулограмма назначается для выяснения показателей свертываемости крови. Выявляется увеличение количества тромбоцитов и изменение показателей в свертывающей системе.
    5. КТ , МРТ кишечника проводится для выявления опухолевых процессов органов брюшной полости.
    6. При биохимическом анализе крови выявляется повышение реактивного белка.

    Больному назначается анализ мочи для дифференциальной диагностики с болезнями почек.

    Дифференциальная диагностика с острыми патологиями

    Дифференцировать мезентеральный тромбоз необходимо в первую очередь с острыми патологиями живота:

    • острый аппендицит;
    • панкреатит;
    • холецистит;
    • кишечная непроходимость

    От этих заболеваний мезентеральный тромбоз отличает наличие изменений в свертывающей системе крови и повышенное количество тромбоцитов в крови.

    Во вторую очередь заболевание дифференцируется с другими острыми патологиями, не относящимися к желудочно-кишечному тракту:

    • инфаркт миокарда (абдоминальная форма);
    • нижнедолевая пневмония;
    • мочекаменная болезнь;
    • пиелонефрит;
    • аднексит;
    • киста яичника;
    • внематочная беременность.

    Правильно установить диагноз помогает наличие патологии свертывания крови, данные лапароскопии (наличие изменений стенки кишечника), нахождение тромбов в сосудах брыжейки при ангиографии.

    Экстренная помощь и стандарт лечения

    Мезентеральный тромбоз относится к экстренным хирургическим патологиям. Лечение только оперативное, консервативная терапия не проводится.

    Родственники больного должны вызвать скорую помощь, которая должна немедленно отвезти больного в стационар. Бригада должна доставить больного в дежурный хирургический стационар для немедленного обследования и последующего оперативного вмешательства.

    По дороге проводят коррекцию гемодинамики, артериального давления. Больному категорически нельзя давать спазмолитики до приезда врачей, так как это изменит картину заболевания и затруднит постановку правильного диагноза, также они ухудшают кровоснабжение по коллатеральным сосудам и утяжеляют заболевание.

    Алгоритм хирургического вмешательства

    Экстренная операция является единственным способом спасения жизни больного. Она проводится следующим образом:

    • после выполнения доступа к кишечнику, он осматривается на всем протяжении;
    • затем определяют пульсацию сосудов на границах поражения;
    • производят восстановление кровотока (удаляют тромб, сшивают сосуд);
    • применяют методики для улучшения кровоснабжения органа участков с недостаточным кровоснабжением (тромбэктомия);
    • иссекают пораженные зоны кишечника и производят сшивание фрагментов;
    • промывание брюшной полости.

    По экстренным показаниям, если есть необходимость, выполняют реконструктивные операции на сосудах брюшной полости. Производят шунтирование, соединяют брыжеечную артерию с аортой ниже стенозированного участка.

    Читайте также:  Тремор нижних конечностей

    Реабилитация после тромбоза брыжеечных артерий и вен

    Период восстановления после операции довольно длительный, занимает до полугода:

    1. После операции важно восстановить показатели свертываемости крови у больного. Для обеспечения удовлетворительной гемодинамики по сосудам кишечника применяют гепаринотерапию в течение недели, затем переводят на непрямые антикоагулянты.
    2. Для уменьшения диареи больному рекомендуют Лоперамид и другие препараты, снижающие перистальтику.
    3. Рекомендуется диета для адаптации кишечника к новым условиям. Пациент питается дробно, часто и маленькими порциями. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (молоко, бобовые, грубая клетчатка), снижают содержание животных жиров, запрещают консервированные продукты, алкоголь.
    4. Запрещено поднимать предметы весом более 5 килограмм в течение двух недель.

    Разрешается делать щадящий массаж живота для улучшения перистальтики (по часовой стрелке).

    Статистика смертности, прогноз после операции

    Частота встречаемости тромбоза сосудов брыжейки кишечника в последнее время растет, сейчас она составляет 1:50000/год. Исход болезни после операции зависит от тяжести процесса. У пациентов с некротическими изменениями кишечника летальность доходит до 80%.

    Статистические сведения:

    • смертность среди неоперированных больных в случае острого мезентериального инфаркта достигает 100%;
    • среди оперированных больных – 80-90% с летальным исходом;
    • частота заболевания – 1 человек из 50000 в год;
    • в 2 раза чаще это заболевание встречается у пожилых женщин;
    • чаще всего диагностируется тромбоз верхней брыжеечной артерии – в 90% случаев, в десятки раз реже тромбируются нижняя артерия или брыжеечные вены.

    Клинические рекомендации

    Действующие клинические рекомендации предлагают использование методов консервативной терапии в обратимую стадию болезни.

    • введение прямых антикоагулянтов для разжижения крови;
    • когда удается добиться улучшения показателей на коагулограмме, пациента переводят на тромболитики, дезагреганты, непрямые антикоагулянты

    При обратимой стадии ишемии кишечника удается избежать операции, если провести ее вовремя.

    Скачать национальные клинические рекомендации «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых». Общероссийский Хирургический Форум, Российское общество хирургов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечении. Москва, 6 апреля 2018.
    Скачать проект протокола (клинические рекомендации) по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии. Москва, 2014.
    Скачать статью «Острая мезентериальная ишемия: подходы к диагностике и лечению», 2017 г. Авторы: Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю., Лещишин Я.М. ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 29, ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 1, Новокузецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.

    Возможные последствия

    Осложнениями мезентериального тромбоза считаются некроз кишечника и перитонит. Могут появиться осложнения после операции на кишечнике:

    • нагноение послеоперационных рубцов;
    • послеоперационная грыжа;
    • спайки петель кишечника.

    Эти осложнения лечатся у хирурга.

    Методы профилактики

    Меры профилактики кишечного тромбоза включают в себя:

    • соблюдение двигательного режима и диеты;
    • контроль за лишним весом;
    • регулярная проверка коагулограммы;
    • отказ от алкоголя, курения;
    • недопущение инфекционных заболеваний;
    • контроль за давлением;
    • регулярное посещение врача.

    По указанию врача назначается пожизненный прием непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов.

    Перед применением народных средств обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Можно применять травы, которые разжижают кровь: перечную мяту, тысячелистник, мелиссу, бессмертник, брусничные листья, шалфей. Этими средствами нельзя заменять обычные лекарственные препараты.

    Видео «Жить здорово!»

    Мезентериальный тромбоз — заболевание, угрожающее жизни. Если у пациента выявлена склонность к тромбообразованию, необходимо следить за показателями крови и регулярно посещать врача.

    Тромбоз брыжеечной артерии – это нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах. Это состояние в 25% случаев является причиной развития острой ишемии кишечника. Патология выражается в сильнейших болях в нижней части живота, которые сопровождаются диареей, рвотой с кровавыми примесями, а также шоком. Чтобы помочь больному, ему необходимо экстренно выполнить операцию.

    Верхняя брыжеечная артерия отвечает за подачу крови к тонкому кишечнику, слепой, восходящей и поперечной части ободочной кишки. Часть поперечной кишки, вся ободочная кишка, сигмовидная и прямая кишка получают питание от нижней брыжеечной артерии. Чаще всего страдает верхняя брыжеечная артерия, которая отвечает за кровоснабжение пищеварительного тракта в целом. Однако нельзя исключать смешанное поражение брыжеечных вен и артерий. Сперва тромб закупоривает просвет одного сосуда, а затем развивается хроническая обструкция другого сосуда. От патологии чаще всего страдают мужчины в возрасте старше 50 лет.

    До настоящего момента времени тромбоз брыжеечной артерии остается актуальной проблемой для хирургов. Это объясняется не только сложностями в диагностике патологического состояния, но также в том, что оно может быть спровоцировано множеством причин и часто приводит к гибели больного.

    Причины тромбоза брыжеечной артерии

    Тромбоз брыжеечной артерии может быть обусловлен несколькими причинами, среди которых:

    Перенесенные операции на сердечной аорте.

    Наличие в организме опухоли, имеющей злокачественную природу.

    Гиперкоагуляция крови, истинная полицитемия, тромбоцитоз, серповидно-клеточная анемия.

    Период вынашивания ребенка.

    Прием гормональных препаратов с целью контрацепции.

    Инфицирование органов, расположенных в полости брюшины, в том числе, дивертикулит, аппендицит и пр.

    Цирроз печени с портальной гипертензией, приводящей к венозному застою.

    Оперативное вмешательство, сопровождающееся травмированием брыжеечной артерии.

    При тромбозе происходит перекрытие брыжеечной артерии тромботическими массами. В результате замедляется кровоток, что приводит к патологическим изменениям органа.

    Возможно три варианта развития этого патологического состояния. В первом случае кровоток может быть восстановлен спонтанно, либо с помощью лекарственных препаратов (тромбоз с компенсацией кровотока брыжеечной артерии). При этом функционирование кишечника нарушено не будет.

    Во втором случае нарушение кровотока приведет к различным заболеваниям кишечника (тромбоз с субкомпенсацией кровотока брыжеечной артерии).

    В третьем случае нарушение кровотока вызывает гнойный перитонит, сепсис и гибель больного (тромбоз по декомпенсированному типу).

    Существуют категории пациентов, которые входят в группу риска по развитию тромбоза брыжеечной артерии:

    Люди пожилого возраста.

    Больные со злокачественными опухолями брюшины.

    Пациенты, которым выполняли фибрилляцию предсердий.

    Симптомы тромбоза брыжеечной артерии

    Острый тромбоз брыжеечной артерии имеет внезапное начало. На первый план выходят сильные боли. Они локализуются в животе, протекают по типу схваток. Человек не способен остаться на месте, он постоянно мечется в поисках удобного положения тела, позволяющего облегчить боль. Лучше всего больной чувствует себя в том случае, когда колени плотно будут прижаты к животу.

    Иные признаки тромбоза брыжеечной артерии:

    Больного тошнит, может наблюдаться рвота. В рвотных массах обнаруживается желчь и кровь. Затем от рвоты начнет исходить запах кала.

    Стул жидкий, в нем видна кровь.

    Кожа лица и тела становится цианотичной.

    Возможно развитие шока.

    Спустя 6-12 часов от начала развития патологического процесса, боль становится менее интенсивной. При этом она приобретает более четкую локализацию, то есть не разливается по всей брюшине, а сосредотачивается в районе кишечника.

    В области между пупком и лобком можно будет прощупать опухолевидное уплотнение.

    Самочувствие пациента становится все хуже: пульс учащается, но артериальное давление приходит в норму.

    Спустя 18-36 часов от старта первых симптомов у больного развивается перитонит. Его состояние резко ухудшается, боли становятся невероятно интенсивными, особенно во время физической активности. Нарастают признаки интоксикации организма.

    Больной не может опорожнить кишечник, так как развивается его паралитическая непроходимость.

    Итак, в своем развитии, тромбоз брыжеечной артерии проходит три фазы: гиперактивная фаза (первые 6-12 часов), паралитическая фаза (12-18 часов) и шок (18-36 часов).

    Диагностика тромбоза брыжеечной артерии

    Во время осмотра больного, который попал в медицинское учреждение в первые часы от начала развития тромбоза, врач обнаружит мягкий живот, участие стенки брюшины в дыхании. Симптомы внутреннего раздражения брюшины отсутствуют, то есть тяжесть патологии не соответствует начальным симптомам болезни. Это является одним из факторов, осложняющих постановку верного диагноза. Повышение температуры тела и признаки раздражения брюшины возникнут лишь на стадии перитонита, когда больному помочь будет сложно.

    Обязательно нужно уточнить у пациента, имел ли он ранее приступ стенокардии с болями в животе, который возникал бы после приема пищи. Как правило, положительный ответ на этот вопрос дает около 50% больных с тромбозом брыжеечной артерии. Так как процесс переваривания пищи способствует увеличению перфузии кишечника, то пациент может страдать от истощения, так как у таких больных часто развивается страх перед приемом пищи, а насыщение происходит гораздо быстрее.

    Навести на мысль о тромбозе брыжеечной артерии могут такие состояния в истории болезни, как: ИБС, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, а также оперативные вмешательства на аорте.

    На что следует обратить внимание:

    На фоне развития некроза кишечника боли могут несколько утихнуть. Пациенты принимают это за тенденцию к улучшению, что является ложным мнением.

    Наркотические обезболивающие препараты не позволяют снизить интенсивность болезненных ощущений. В начале развития симптомов тромбоза гораздо эффективнее оказываются спазмолитики.

    Читайте также:  Травмированный невус мкб 10

    По мере прогрессирования заболевания нарастает интоксикация организма.

    Симптомы тромбоза чаще всего не соответствуют тяжести ишемического поражения кишечника.

    Для выполнения качественной диагностики, необходимо выполнение следующих исследований:

    Рентген кишечника. На себя должны обратить внимание такие показатели, как: чрезмерное растяжение кишечника, его уплотненная стенка и пр. Специфичность метода не превышает 30%.

    КТ кишечника. Признаки тромбоза брыжеечной артерии: отечность кишечной стенки, кровоизлияния в определенных участках кишечника. Этот метод позволяет визуализировать тромб. Однако большей специфичностью обладает КТ с ангиографией сосудов. Это исследование позволяет выявить тромбоз в 94% случаев.

    Ангиография сосудов кишечника. Позволяет поставить верный диагноз в 88% случаев.

    УЗГД обладает специфичностью в 92-100% случаев. Однако если тромб располагается вне магистральных сосудов, то исследование не позволит его обнаружить. Поэтому за основу этот метод не берут, расценивая его как вспомогательный.

    Иные методы, позволяющие уточнить диагноз: МРТ (минусы: дорогое исследование, отсутствие необходимого оборудования во многих клиниках, но высокая специфичность метода), эхокардиография (дает возможность уточнить источник тромба), ЭКГ и пр.

    У больного обязательно забирают кровь на биохимический и общий анализ, а также для проведения коагулограммы.

    Лечение тромбоза брыжеечной артерии

    После поступления в стационар, больного помещают в палату интенсивной терапии.

    Ему показано следующее лечение:

    Восстановление водно-солевого баланса организма.

    Корректировка уровня электролитов.

    Если есть показания, то больному выполняют переливание крови.

    Контроль давления и диуреза.

    Постановка назогастрального зонда.

    Нормализация работы сердечной мышцы.

    Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

    Использование лекарственных средств:

    Введение Папаверина через катетер в тот участок кишечника, который подвергся поражению. Препарат вводят на протяжении суток (это минимальный срок подачи лекарственного средства). Нельзя совмещать применение Папаверина и Гепарина.

    Введение троболитиков по катетеру, при условии, что у больного еще не развился перитонит или некроз кишечника. Важно выполнить эту процедуру не позднее 8 часов от манифестации симптомов. Если спустя 4 часа самочувствие пациента не улучшается, то ему рекомендована операция.

    Введение Гепарина с последующим переходом на Варфарин.

    Резекцию кишечника назначают при условии, что у больного развивается перитонит.

    Реваскуляризация с дальнейшим анастомозом также может быть рассмотрена, как метод оперативного лечения при тромбозе брыжеечной артерии.

    По данным разных авторов гибель пациентов при брыжеечном тромбозе может достигать 50-100%. Более точный прогноз зависит от скорости обращения за медицинской помощью. Он усугубляется тем, что многие пациенты обращаются к врачу уже с развившимся некрозом кишечника, либо с перитонитом. Если больной отказывается от операции, то гибель наступает в 100% случаев.

    Профилактика тромбоза брыжеечной артерии

    Профилактика тромбоза брыжеечной артерии сводится к ведению здорового образа жизни, отказу от куреня. Также важно следить за массой тела, не допуская ожирения.

    Обязательно нужно проводить лечение всех заболеваний, которые представляют угрозу по формированию тромба. Речь идет об атеросклерозе, ревматизме, аритмии и пр.

    Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

    Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
    Наши авторы

    Тромбоз – это образование плотного сгустка крови в просвете венозной кровеносной системы. Сформировавшийся тромб нарушает кровоснабжение различных участков человеческого организма, меняет размер и структуру сосуда. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно, лишь в 20% случаев может отмечаться боль и ограничение амплитуды движений.

    Большинство людей просто садятся за стол и употребляют пищу, согласно требованиям своего организма. При этом практически никто не задумывается, что уже сейчас поджелудочная железа превышает свой нормальный размер в 2 раза, а иммунитет работает без перерыва на отдых, помогая желудку переварить и усвоить пищу.

    Густая кровь часто является следствием множества заболеваний. Чтобы избавиться от них, необходимо добиться разжижения крови. Сделать это можно, употребляя в пищу определенные продукты питания, либо принимая лекарственные препараты. Густая кровь влечет за собой множество проблем для здоровья.

    Растворение и расщепление тромба осуществляется при помощи такого процесса, как тромболизис. Он осуществляется естественным или искусственным (медикаментозным путем). В первом случае ферменты крови расщепляют небольшие сгустки. Крупные тромбы могут раствориться лишь под воздействием тромболитиков.

    Большинство людей узнают о том, что такое тромб только после гибели близкого человека. Лишь впоследствии становится понятно, что страшной трагедии можно было бы избежать, если хоть немного проявить интерес к своему здоровью и прислушиваться к реакциям собственного организма. В то время, когда тромб отрывается, человек.

    Амарантов Д.Г., Баландина И.А., Федачук А.Н., Бородулина И.И., Выгузова К.Б.

    Резюме

    Цель настоящей работы – проанализировать эффективность выполнения резекционных операций у больных с острым нарушением брыжеечного кровообращения и оценить факторы, влияющие на показатели послеоперационной летальности. В работе представлены результаты лечения тромбоза брыжеечных артерий у 23 больных. Средний возраст больных 70,1±10,4 года. 8 больным (34,8%) резекционные вмешательства не выполнялись. 15 (65,2%) больным были выполнены резекции. Из них 6 больным (26,1%) была выполнена сегментарная резекция тонкой кишки, 9 (39,1%) – обширные резекции кишки с удалением всего бассейна кровоснабжения одной из брыжеечных артерий. Активная хирургическая тактика, направленная на выполнение обширных резекций кишки, позволила достичь выздоровления у 60% пациентов с тотальным некрозом кишки в бассейне верхней брыжеечной артерии.

    Ключевые слова

    Введение

    Острое нарушение брыжеечного кровообращения (ОНБК) – одно из тяжелейших и в то же время малоизученных заболеваний, встречающееся в практике общего хирурга в 0,1-0,2% наблюдений [1]. ОНБК приводит к некрозу тонкой и/или толстой кишки и сопровождается высокими цифрами летальности, которая отмечается в 60-90% случаев, не имея отчетливой тенденции к снижению за последние 15-20 лет [2,7]. В хирургическом лечении ОНБК остается множество нерешенных вопросов, поэтому рассматриваемая тема остается актуальной.

    Помощь больным с ОНБК оказывается в экстренном порядке, зачастую в стационарах 1-2 уровней, где нет возможности выполнить ангиографическое исследование и провести реконструктивные или условно-реконструктивные вмешательства на брыжеечных сосудах. В клинической картине ОНБК прослеживается четкая фазность развития патологического процесса, поэтому фактор времени является одним из решающих условий оказания успешной помощи таким больным. Большинство пациентов поступает в фазу инфаркта кишки, реже – в фазу перитонита.

    Частота поражения сосудов представлена следующим образом: верхняя брыжеечная артерия (ВБА) – 91,3%, нижняя брыжеечная артерия (НБА) – 6,5%, чревный ствол – 2,2%. Наиболее тяжелое поражение кишки наблюдается при тромбозе ВБА в первом ее сегменте (64,5%) и приводит к тотальной ишемии и некрозу, как правило, всей тонкой и правых отделов толстой кишки [5]. Проблема лечения тромбоэмболии устья ВБА на сегодняшний день особенно неоднозначна, поскольку нередко такая ситуация воспринимается хирургами как абсолютно бесперспективная, что заставляет их воздерживаться от выполнения резекционных операций и ограничиваться симптоматической терапией.

    Существует и другая проблема: нередко пациенты погибают после вполне умеренных по объему резекционных вмешательств от бурно прогрессирующей полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. При этом в ходе вмешательства у них зачастую не выявляется прободной перитонит, который сам по себе обусловливает резкое ухудшение прогноза вмешательства. Так, например, высока летальность при тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии с некрозом левой половины толстого кишки, хотя объем операции (левосторонняя гемиколонэктомия) не является фатальным и достаточно легко переносится больными при выполнении ее при иной нозологии.

    Отсутствие единообразного взгляда на хирургическую тактику, высокие показатели летальности при относительно небольшом объеме поражения кишечника определили цель нашей работы.

    Проанализировать эффективность выполнения резекционных операций у больных с ОНБК и оценить факторы, влияющие на показатели послеоперационной летальности, для определения критериев достаточности предоперационной подготовки у этих больных.

    Материал и методы

    Работа выполнена по результатам лечения 23 больных мезентериальным тромбозом ВБА и НБА, проходивших лечение в хирургическом отделении МУЗ «Култаевская участковая больница» Пермского района Пермского края в период с 2007 по 2012 год. Больные ОНБК заняли 0,34% всех экстренно госпитализированных больных в данное лечебное учреждение. Средний возраст больных достиг 70,1±10,4 года (при этом 73,3% из них были старше 60 лет). У 18 (78,3%) больных мы наблюдали мезентериальный тромбоз в бассейне ВБА, у 3 (13,0%) пациентов выявили поражение НБА и у 2 (8,7%) человек диагностировали сочетанное поражение ВБА и НБА.

    Среди больных с тромбозом ВБА преобладало тотальное поражение ее бассейна – 12 (52,2%) больных. Сегментарное поражение ВБА наблюдали у 6 (26,1%) человек. У всех 3 (13,0%) больных с мезентериальным тромбозом в бассейне НБА отмечали тотальное поражение артерии. При сочетанном поражении ВБА и НБА у одного из пациентов выявили сегментарное поражение бассейна ВБА и тотальное поражение бассейна НБА (4,3%), а у второго – тотальное поражение бассейнов обеих брыжеечных артерий (4,3%).

    Читайте также:  Точки против тошноты

    Для оценки тяжести состояния больных и прогноза летальности использовали шкалу SAPS II. Оценку тяжести состояния проводили без учета таких параметров, как pH артериальной крови (бикарбонатемия) и отношения парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (PaO2/FiO2). Этот прием (использование шкалы SAPS II без учета этих параметров) известен и проверен различными исследователями [3].

    Результаты

    На диагностическом этапе 8 (34,8%) больным была выполнена диагностическая лапароскопия, 4 (17,4%) пациентам – диагностический лапароцентез. Необходимо отметить, что только в 4 случаях из 8 объем поражения кишки, диагностированный при лапароскопии, совпал с объемом, обнаруженным при лапаротомии. Это были 2 больных с сегментарным поражением бассейна ВБА, у которых удалось визуализировать некротизированный сегмент тонкой кишки, и 2 больных тотальным некрозом кишки в бассейне ВБА. В 2 других случаях у больных на лапароскопии складывалась картина сегментарного поражения кишки, а при лапаротомии был обнаружен тотальный некроз в бассейне ВБА. Еще у 2 пациентов при лапароскопии был диагностирован серозный перитонит неясной этиологии, а диагноз мезентерального тромбоза с тотальным поражением бассейна ВБА был поставлен только при лапаротомии.

    Из 4 случаев выполнения лапароцентеза только в одном случае объем поражения кишки был сразу диагностирован. В 2-х других случаях был диагностирован перитонит неясной этиологии, и только во время операции был обнаружен мезентеральный тромбоз. В 1 случае был предположен некроз в бассейне ВБА, однако при эксплоративной лапаротомии был найден некроз в бассейне ВБА и НБА.

    У 8 (34,8%) из 23 (100%) пролеченных больных резекционные операции с удалением некротизированной части кишки не выполнялись. У 7 (30,4%) из этих пациентов имелось тотальное поражение бассейна ВБА, у 1 (4,3%) пациента – тотальное поражение бассейнов обеих брыжеечных артерий. Из них 6 (26,1%) пациентам были выполнены эксплоративные лапаротомии (в 4 (17,4%) случаях лапаротомии предшествовали лапароскопия и в 1 (4,3%) случае лапароцентез). Консервативная терапия проведена 2 (8,7%) больным, отказавшимся от операции. Все 8 пациентов погибли. Летальность среди больных, которым не выполнялись резекционные операции, составила 100%.

    Остальным 15 (65,2%) больным были выполнены резекционные операции. Лишь 1 из этих больных был оперирован в фазу перитонита, все остальные – в фазу инфаркта кишки. Объем оперативного вмешательства определялся объемом поражения бассейна брыжеечных сосудов.

    У 6 больных (26,1%) с сегментарным поражением бассейна ВБА была выполнена сегментарная резекция тонкой кишки (до 200 см), при этом летальный исход отмечен в 1 случае (4,3%). Это был пациент 85 лет, поступивший через 6 суток с момента начала заболевания, с диагнозом сегментарного некроза подвздошной кишки с перфорацией и перитонитом. Ему была предпринята резекция 40 см подвздошной кишки. Смерть наступила от продолженного перитонита при явлениях абдоминального сепсиса.

    9 (39,1%) больным были выполнены обширные резекции кишечника с удалением всего бассейна кровоснабжения одной из брыжеечных артерий. Из 12 больных с тотальным поражением бассейна ВБА резекционные операции выполнены 5 больным. В 1 случае (4,3%) была выполнена субтотальная резекция тонкой кишки, в 4 случаях (17,4%) – субтотальная резекция тонкой кишки в сочетании с правосторонней гемиколонэктомией. Из 5 больных с тотальным поражением бассейна ВБА, перенесших резекционные операции, выписано с клиническим выздоровлением 3 (13,04%) больных, умерло 2 (8,7%) пациента.

    При тотальном поражении бассейна НБА во всех 3 случаях (13%) были выполнены обструктивные левосторонние гемиколонэктомии, у всех пациентов отмечен летальный исход.

    У 1 (4,3%) из 2 (8,7%) больных с сочетанным поражением ВБА и НБА был обнаружен тотальный некроз толстой кишки, расцененный как сочетание сегментарного поражения бассейна ВБА с тотальным поражением бассейна НБА. Пациенту была выполнена колэктомия с наложением илеостомы. Больной выписан с выздоровлением.

    Таким образом, из 15 (65,2%) пациентов, которым были применены резекционные методики, умерло 6 (26,1%) больных. Летальность в этой группе составила 40%.

    Средний возраст пациентов, выживших после обширных резекций кишечника, составил 63,75 года, средняя длительность пребывания в стационаре – 16,2 койко-дня. Среднее время от момента начала заболевания до поступления – 44 часа.

    Из 5 (21,7%) пациентов, которым была предпринята обширная резекция кишки, закончившаяся летальным исходом, 3 (13,04%) перенесли левостороннюю гемиколонэктомию, 2 (8,7%) – обширную резекцию тонкой кишки (с оставлением 40 см тощей кишки) и правостороннюю гемиколонэктомию. 3 из 5 умерших пациента, перенесших «большие» резекции кишки, исходно находились в крайне тяжелом состоянии. У двоих из них отмечали досуточную летальность, у одного летальный исход наступил на вторые сутки лечения.

    Сумма баллов по шкале SAPS II для выживших пациентов составила 33,4±3,9 балла, для умерших – 44,0±6,7 балла, причем большие различия наблюдались среди показателей диуреза (у 70% выживших больных диурез составил 0,5-0,99 л/сут, у 69,2% умерших диурез В среднем:

    Содержание:

    Проявление мезентериальной ишемии

    Данное патологическое состояние характеризуется нарушением кровотока в бассейне мезентериальных сосудов (кровоснабжающих тонкий кишечник) в результате различных причин. Проявления мезентериальной ишемии малоспецифичны, а основным и часто единственным симптомом служит выраженный болевой синдром в области живота при отсутствии значительных физикальных изменений. Ишемия тонкого кишечника трудно диагностируется, что служит одной из основных причин частого развития осложнений и смертности от этого заболевания. Грозным осложнением мезентериальной ишемии является развитие распространенного перитонита, а также присоединение венозной окклюзии.

    Для развития клинической картины мезентериальной ишемии поражение должно захватывать крупный сосуд (верхнюю брыжеечную артерию), потому что кровеносная сеть тонкого кишечника образует огромное количество коллатералей, которые способны компенсировать нарушения кровотока. К факторам риска развития ишемии следует относить такие патологические состояния, как наличие мерцательной аритмии, распространенного атеросклероза, пороков сердца, сердечной недостаточности, цирроза печени и других. В зависимости от механизма развития нарушения кровообращения выделяют окклюзионную форму артериальной интестинальной ишемии и неокклюзионную. В первом случае в основе нарушения кровотока лежит либо процесс образования тромба в сосуде, либо эмболия тромботическими массами из левых отделов сердца. Во втором случае – ишемия происходит из-за вторичных нарушений в микроциркуляторном русле на фоне тяжелых соматических состояний (в частности, шоковых). Венозный мезентериальный тромбоз возникает в результате образования тромба в венозном русле на фоне повышенной свертываемости крови или застоя в системе воротной и нижней полой вен.

    Клиническая картина артериальной ишемии кишечника зависит от стадии, локализации, распространенности поражения, вида нарушения кровообращения. В первой стадии (собственно ишемии) появляется сильная диффузная боль в животе, тошнота, рвота и жидкий стул. Боль приводит к тому, что пациенты не могут найти себе места, мечутся, стонут. Во второй стадии (инфаркт кишки) боль становится локализованной, уменьшается ее интенсивность, появляется стул с примесью слизи и крови, после чего появляются симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы), исчезает перистальтика кишечника. Следующая стадия характеризуется присоединением перитонита с симптомами системной воспалительной реакции организма. Симптомы венозной ишемии обычно не патогномоничны: не резко выраженная боль в животе может сохраняться несколько дней, после чего развивается перитонит и присоединяется клиника системной воспалительной реакции организма.

    Диагностика заболевания

    Диагностикой и лечением острой мезентериальной ишемии как артериальной, так и венозной этиологии, занимаются хирурги, а в случае необходимости выполнения сложных сосудистых оперативных вмешательств – и сосудистые хирурги.

    Что необходимо предпринять при подозрении на мезентериальную ишемию

    При подозрении на данное заболевание пациенты должны быть госпитализированы в стационар, в котором есть соответствующие специалисты и возможность оказания специализированной помощи. При проведении экстренной диагностики необходимо выполнить комплексное обследование, позволяющее в достаточной степени опровергнуть или предположить данный диагноз. В диагностический минимум входит выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, измерение давления, пульса и температуры, выполнение обзорной рентгенограммы брюшной и грудной полости, ЭКГ и ультразвукового исследования брюшной полости. При подозрении на нарушение кровотока в мезентериальном русле необходимо выполнить КТ- или МРТ-ангиографию, по возможности – прямую аортомезентерикографию.

    Действия при отсутствии признаков

    При отсутствии признаков начинающегося перитонита показана консервативная терапия до выполнения ангиографии и уточнения распространенности процесса – показаны антикоагулянты, антибиотики, инфузионная терапия. Для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения показана лапароскопия (введение лапароскопа в брюшную полость через проколы). При указании на перитонеальную симптоматику показана экстренная операция. При эмболии или тромбозе на стадии ишемии может быть показана операция по восстановлению кровотока. В стадии инфаркта определяют границы нежизнеспособного кишечника и проводят резекцию погибшего участка после вмешательства на сосудах или без такового. При тотальном поражении и гангренизации тонкого и толстого кишечника операция не выполняется.

    Ссылка на основную публикацию
    Тромбоз воротной вены симптомы
    Тромбоз воротной вены Тромбоз воротной вены при компьютерной томографии. Специальность Ангиология Тромбоз воротной вены (ТВВ) - это сосудистое заболевание печени,...
    Тромбоасс при беременности 2 триместр отзывы
    Описание Действие Состав Противопоказания Отзывы Аналоги Доставка Про бонусы Подлинность Описание Форма выпуска таблетки покрытые пленочной оболочкой Показания к применению...
    Тромбоасс при низком давлении
    Заболевания, связанные с повышенным или пониженным артериальным давлением, требуют комплексного лечения, которое включает и антиагреганты. «Тромбо АСС» — один из...
    Тромбоз воротной вены узи
    а) Терминология: • Определение: обструкция воротной вены, вызванная тромбозом б) Визуализация тромбоза воротной вены: • Цветовая/спектральная допплеровская сонография: о Наблюдение...
    Adblock detector