Тромбозы клинические рекомендации

Тромбозы клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП

Год утверждения: 2014 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество скорой медицинской помощи

Частота острых венозных тромбозов — 160 случаев на 100 тысяч человек.

Инвалидизация от хронической венозной недостаточности 40-70%.

Доля тяжелых осложнений — ТЭЛА достигает 40-50 %.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Венозный тромбоз или тромбофлебит – острое заболевание с образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови.

Нозологические формы венозных тромбозов:

  • Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей.
  • Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз с имитирующим острую артериальную непроходимость рефлекторным спазмом артериол.
  • Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный флеботромбоз с полной обструкцией венозных коллатералей, часто приводящий к венозной гангрене.
  • Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены с тяжёлой венозной недостаточностью.
  • Синдром верхней полой вены – тромбоз вследствие компрессии сосуда, часто с церебральной симптоматикой и венозной гипертензией в верхних конечностях.
  • Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены вследствие травмы или сдавления.
  • Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, часто паранеопластический.

Ведущие этиологические факторы (триада Вирхова):

  • замедление тока крови,
  • изменение состава крови,
  • повреждение сосудистой стенки.

Основные факторы, способствующие развитию :

  • гиперкоагуляционные состояния – тромбофилии;
  • длительная иммобилизация;
  • беременность и послеродовый период;
  • гормональная терапия (эстрогены);
  • онкологические заболевания;
  • варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
  • системный воспалительный процесс;
  • повреждение венозной стенки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Система верхней полой вены:

  • Синдром верхней полой вены;
  • Синдром Педжета-Шрёттера;
  • Тромбофлебиты подкожных вен верхней конечности;
  • Тромбозы глубоких вен верхних конечностей.

Система нижней полой вены:

  • Синдром нижней полой вены;
  • Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей;
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина обусловлена проявлениями венозной окклюзии и воспалительного процесса.

Для тромбозов глубоких вен характерны:

  • распирающие боли;
  • отёк и цианоз конечности ниже уровня тромбоза;
  • локальная повышенная температура;
  • проявления системного воспаления: повышение температуры, недомогание в виде гриппоподобного синдрома (flu-like syndrome);
  • болезненность при пальпации икроножной мышцы;
  • боли в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).

Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:

  • уплотнение, гиперемия, болезненность по ходу поражённой вены;
  • локальное повышение температуры;
  • проявления системного воспаления: повышение температуры, гриппоподобный синдром.

Внезапная одышка на фоне тромбоза подозрительная в отношении ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА

Оценка общего состояния и витальных функций.

Визуальная оценка конечности (в сравнении с контралатеральной):

  • Пульс и АД;
  • Пульсации периферических артерий — диффдиагностика с артериальной окклюзией;
  • Локальные симптомы: температура, отёк, болезненность мышц.

ЭКГ в 12 отведениях при подозрении на ТЭЛА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тромбоз поверхностных вен:

  • рожистое воспаление;
  • лимфангиит;
  • инфекции кожи.

Тромбоз глубоких вен:

  • травматические повреждения мягких тканей;
  • воспалительные заболевания мышц и суставов;
  • системные отёки;
  • острая и хроническая ишемия;
  • инфекции кожи и мягких тканей;
  • разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
  • спондилогенные боли;
  • артериовенозные мальформации;
  • лимфатические отёки.

ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе

Цель — предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:

  • 10 000 ЕД гепарина натрия однократно в/в (при отсутствии противопоказаний);
  • 375 или 500 мг ацетилсалициловой кислоты внутрь (при отсутствии противопоказаний);
  • 2,0 мл 50% метамизола натрия в/в.

Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

При невозможности динамического наблюдения и проведения 5-дневного курса антикоагулянтной терапии необходима госпитализация в отделение сосудистой хирургии или общую хирургию.

Обязательна госпитализация:

  • признаки ТЭЛА;
  • илиофеморальный и более обширные тромбозы;
  • тромбозы верхней и нижней полой вен;
  • первичный тромбофлебит бедра с поражением большой подкожной вены;
  • первичный тромбофлебит верхней трети голени с поражением малой подкожной вены;
  • восходящий тромбофлебит бедра или верхней трети голени на фоне лечения;
  • флотирующий тромб в системе поверхностных или глубоких вен, выявленный на дуплексном УЗИ-сканировании.

При категорическом отказе от госпитализации необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику для обследования и организовать активный вызов врача АПУ.

При отсутствии показаний к госпитализации пациенту необходимо рекомендовать обращение к хирургу АПУ.

НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Внутримышечное введение препаратов.

Госпитализировать пациента с хроническими заболеваниями венозной системы.

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.

Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой ве- нозной системе в проксимальном и дистальном направле- ниях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно- подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

Читайте также:  Удаление геморроя лазером стоимость

— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга кровообращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Лабораторная диагностика

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Лечебная тактика

В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1) активный режим;

2) эластичную компрессию нижних конечностей:

— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,

затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;

3) системную фармакотерапию:

— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);

— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:

— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;

— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:

— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;

— лечение низкомолекулярным гепарином в лечебной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;

— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.

В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.

Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

Оперативное лечение

Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Венозный тромбоз – острое заболевание, вызванное свертыванием крови в просвете вены, что приводит к нарушению ее проходимости. Следует различать понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз». Флебитом называется воспаление стенки вены вследствие общей или местной инфекции. Флеботромбоз развивается за счет изменения коагуляционных свойств крови, повреждении сосудистой стенки, замедления тока крови и т.д. [1].

Читайте также:  Стрептококк какие антибиотики принимать

Введение

Острые тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей являются распространенными заболеваниями и встречаются у 10–20% населения, осложняя в 30–55% случаев течение варикозной болезни [2]. В подавляющем большинстве случаев тромбофлебиты локализуются в поверхностных венах. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 5–10% случаев [3]. Крайне опасная для жизни ситуация возникает при флотирующем тромбе в связи с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Флотирующая верхушка тромба имеет высокую подвижность и расположена в интенсивном потоке крови, что препятствует ее адгезии к стенкам вены. Отрыв венозного тромба может вести к массивной тромбоэмболии (немедленная смерть), субмассивной ТЭЛА (выраженная гипертензия в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт.ст. и выше) или тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с клиникой дыхательной недостаточности и так называемой инфаркт–пневмонии [4]. Флотирующие тромбы встречаются примерно в 10% всех острых венозных тромбозов. Тромбоэмболия легочной артерии в 6,2% случаев приводит к летальному исходу [5].

Не менее важное значение имеют другие последствия тромбоза вен нижних конечностей, который через 3 года в 35–70% приводит к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитического синдрома [6].

Венозные тромбозы полиэтиологичны. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление скорости кровотока, повышение коагуляционных свойств крови (триада Вирхова) и изменение величины электростатического потенциала между кровью и внутренней стенкой (Z потенциал) [1].
По этиологии выделяют венозные тромбозы:
• застойные (при варикозной болезни вен нижних конечностей, вследствие экстравенозной компрессии вен и интравенозного препятствия току крови);
• воспалительные (постинфекционные, посттравматические, постинъекционные, иммунно–аллергичес­кие);
• при нарушении системы гемостаза (при онкологических заболеваниях, болезнях обмена веществ, патологии печени).
По локализации:
• тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания);
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово–подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания).
По связи тромба со стенкой вены возможны варианты:
• окклюзивный тромбоз,
• пристеночный тромбоз,
• флотирующий,
• смешанный.

Клиническая картина тромбоза и тромбофлебита вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой, нежели в малой, подкожной вене и ее притоках и является, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типична выраженность местных воспалительных изменений в области пораженных подкожных вен, поэтому диагностика его проста и доступна. Спон­танный тромбофлебит без расширения вен нередко является следствием гинекологической патологии или первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно–кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких. Первым проявлением заболевания служит боль в тромбированном участке вены. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, инфильтрация окружающих тканей, развивается картина перифлебита. Пальпация тромбированного участка вены болезненна. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции – слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38–39°С. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей является внезапно возникающая боль, усиливающаяся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии). Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распирания и тяжести в конечности, повышением температуры тела. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Температура пораженной конечности выше на 1,5–2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. На 2–3–й день от начала тромбоза появляется сеть расширенных поверхностных вен.

Тромбоз глубоких вен при вовлечении в процесс только вен икроножных мышц или 1–2 глубоких магистральных вен сопровождается стертой клинической картиной. Единственным признаком тромбоза в таких случаях служат боль в икроножных мышцах и незначительный отек в области лодыжки.
Клинические проявления тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей и тромбоза глубоких вен не всегда специфичны. У 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15–20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и далеко не всегда определяется клинически [7].
Поэтому, помимо данных общеклинического обследования, наличие тромбоза вен нижних конечностей подтверждается на основании специальных методов диагностики.

Методы диагностики тромбозов глубоких и тромбофлебитов поверхностных вен нижних конечностей

Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебо­сцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока [8]. На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод неинвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики (рис. 1).

В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–ре­конструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей

Лечение больных с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей должно быть комплексным, включать консервативные и хирургические методы.
С ноября 2008 г. по октябрь 2009 г. в ГКБ №15 им. О.М. Филатова на стационарном лечении находились 618 пациентов с острой патологией вен нижних конечностей. Из них мужчин – 43,4% (n=265), женщин – 66,6% (n=353), Средний возраст составил 46,2 лет. Восхо­дящий тромбофлебит большой подкожной вены отмечался у 79,7% (n=493), тромбоз глубоких вен нижних конечностей – у 20,3% (n=125) пациентов.
Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, угнетение адгезивно–аг­регационной функции тромбоцитов, коррекцию венозного кровотока, оказание противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Основными задачами консервативного лечения является профилактика продолженного тромбообразования, фиксация тромба к стенкам сосуда, ликвидация воспалительного процесса, а также воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен. Важным условием лечения является обеспечение конечности функционального покоя и профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью больным в раннем периоде заболевания назначается постельный режим с возвышенным положением нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени длительность постельного режима составляет 3–4 суток, при подвздошно–бедренном тромбозе – 10–12 суток.
Однако основной является антикоагулянтная терапия при строгим лабораторном контроле показателей системы гемостаза. В начале заболевания применяются прямые антикоагулянты (гепарин или гепарин низкомолекулярной массы – фраксипарин). Чаще всего применяется следующая схема гепаринотерапии: 10 тыс. ЕД гепарина внутривенно и по 5 тыс. ЕД внутримышечно каждые 4 ч в первые сут, на вторые сут – по 5 тыс. ЕД каждые 4 ч, в дальнейшем по 5 тыс. ЕД гепарина каждые 6 ч. К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты (блокаторы синтеза витамин К–зависимых факторов свертывания крови): за 2 дня до отмены гепаринотерапии пациентам назначаются непрямые антикоагулянты, а суточная доза гепарина снижается в 1,5–2 раза за счет уменьшения разовой дозы. Эффективность гепаринотерапии контролируется такими показателями, как время кровотечения, время свертывания и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антикоагулянтной терапии непрямыми антикоагулянтами – протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).

Читайте также:  Стоматология на краснобогатырской

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, все пациенты получали внутривенное введение пентоксифиллина (оригинальный препарат Трентал® компании Санофи–Авентис) 600 мг/сут., который является производным метилксантина. В настоящее время препарат является одним из наиболее часто и успешно используемых препаратов в ангиологической практике, включен в стандарты лечения больных с венозной и артериальной патологией. В результате применения пентоксифиллина отмечают улучшение микроциркуляции и снабжения тканей киcлородом. Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Пентоксифиллин тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их гибкость, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме и усиливает фибринолиз, что уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства. Кроме того, пентоксифиллин оказывает cлабое миотропное сосудорасширяющее действие, несколько уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление и обладает положительным инотропным эффектом. Также установлено, что препарат подавляет цитокин–опосредо­ван­ную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода [9].

Оперативное лечение необходимо при возникновении риска развития тромбоэмболии легочной артерии.
При остром тромбофлебите поверхностных вен показания к хирургическому лечению возникают при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Классическим вариантом оперативного пособия является операция Трояно­ва–Трен­дел­лен­бур­га или ее модификация – кроссэктомия. Операция Троя­нова–Тренделленбурга заключается в приустьевой пе­ревязке большой подкожной вены и пересечении ее ство­ла в пределах раны, что предотвращает распространение тромботического процесса на бедренную вену. Кроссэктомия отличается тем, что дополнительно выделяются и перевязываются все приустьевые притоки большой подкожной вены, в результате чего устраняется возможность рефлюкса через сафено–феморальное соустье. Оперативное лечение в виде кроссэктомии выполнено 85,4% (n=421) пациентов. Операция Трояно­ва–Трендел­ленбурга не выполнялась. У 7,4% (n=31) больных во время операции необходимо было выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены при наличии УЗИ–признаков пролабирования головки тромба через сафено–феморальное соустье. Летальных исходов у этих пациентов не отмечалось.

Показанием к хирургическому лечению пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей является наличие признаков флотации головки тромба, выявленное при ультразвуковом исследовании. Флоти­рующий характер тромбоза верифицирован у 29,6% (n=37) больных. Выбор операции зависит от уровня проксимальной границы тромба. Поражение глубоких вен голеней наблюдалось у 14,4% (n=18), вен подколенно–бедренного сегмента – у 56,8% (n=71), подвздошных вен – у 23,2% (n=29), нижней полой вены – у 5,6% (n=7) пациентов. Оперативное лечение выполнено 48,6% (n=18) пациентов. Перевязка бедренной вены выполнена 30% (n=6) пациентов при выявлении флотирующего тромба в подколенной вене. У 44,4% (n=8) больных произведена эмболэктомия из общей бедренной и перевязка бедренной при верификации наличия флотирующего тромба в общей бедренной вене. Кава–фильтр в нижнюю полую вену установлен 25,6% (n=4) пациентов с флотирующим тромбозом подвздошных вен или нижней полой вены ниже уровня почечных вен. Случаев летальности у оперированных больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей не отмечалось. В группе больных с консервативной терапией тромбоза глубоких вен нижних конечностей умерло 4 пациента (3,2%).

В настоящее время проблема лечения пациентов с тромбофлебитами и тромбозами вен нижних конечностей является актуальной. Это связано с преимущественным возникновением заболеваний в работоспособном возрасте, частой инвалидизацией пациента, особенно после перенесенного тромбоза глубоких вен вследствие развития постромбофлебитического синдрома, риском летального исхода при развитии ТЭЛА. Всем пациентам необходима консервативная терапия, основу которой составляют анткоагулянтные препараты, препятствующие прогрессированию процесса или развитию ретромбоза. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови пациентам необходимо применение пентоксифиллина в дозировке 600 мг/сут., который обусловливает скорое уменьшение или исчезновение отека, болей в пораженной конечности. Оперативные методы лечения показаны при наличии угрозы ТЭЛА. При этом у пациентов с восходящим тромбофлебитом вен нижних конечностей необходимо выполнение кроссэктомии. Выбор операции при наличии флотирующего тромба в глубоких венах нижних конечностях зависит от уровня проксимальной границы тромбоза и включает в себя перевязку бедренной вены, эмболэктомию из общей бедренной с перевязкой бедренной вены, имплантацию кава–фильтра в нижнюю полую вену. Следует отметить, что все пациенты с выявленным тромбозом глубоких вен нижних конечностей должны рассматриваться, как больные с высоким риском развития ТЭЛА (даже при отсутствии признаков флотации головки тромба) и получать адекватную терапию в сочетании с контрольными УЗАС.

Ссылка на основную публикацию
Тромбозы и эмболии артерий
Фарм. группы Действующее вещество Торговые названия Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции АнгиоНорм ® Пентоксифиллин* Пентоксифиллин Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции в комбинациях...
Тромбоз определение
Стаз НАРУШЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ И СОСТОЯНИЯ КРОВИ • Стаз (от лат. stasis — остановка) — резкое замедление и ос­тановка тока крови...
Тромбоз основной артерии
Состояние, при котором образуются тромбы в артериях, иначе — сгустки крови, называется артериальным тромбозом. Причем тромб может образоваться на любом...
Тромбозы клинические рекомендации
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП Год утверждения: 2014 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: Российское общество скорой медицинской помощи Частота острых...
Adblock detector